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私も激しく同意します。飛行機は事故が起きるとそれを起こさないように徹底的に改良をします。だから、飛行機は完全ではないとは思いますが日がたてばたつほど安全になっていくと思います。私も車の運転では飛行機の安全対策のごとく、動作の１つ１つが可能な限り安全に振れるように操作を心がけています。
工学の技術者ですが、全く同じ考え方で、被告個人の過失責任だけでなく、根本的な責任は自動車会社と運輸省にあると考えています自動車は、以下の重大な欠陥があります1. 非常停止を行う為のペダルが、真逆の機能を持ったアクセルペダルのすぐ隣に配置されており、間違え易い構造である2. どちらのペダルも、足で踏み込む構造であり、運転者が間違えた際に動作してしまう3. 双方のペダルは、運転者から見えない位置に配置されており、目視確認ができない4. 運転者が靴を履いた足で踏み込む設計なため、足先ではペダル形状の相違を認識する事が極めて難しい5. 数十年前から世界中で踏み間違いによる事故が多発しており、工学的な欠陥を自動車会社も運輸省も十分に認識しているにも関わらず、根本的な対策を行わずに販売、道路走行許可を長年に渡って継続している薬害エイズなどを遥かに上回る人災です
医療業界で10数年前に医療安全が声高に叫ばれ始めた頃、航空業界がお手本の一つとされていました。航空管制官から医大の教授になられた方もいらっしゃいました。「専門家」ではないとおっしゃりながら「醸成」というワードがさらっと出てくるなど、航空業界は進んでいると思いました。番外編でなく本編でも、通常の航空管制業務でのヒューマンエラー防止や安全についての解説を、是非お願いします。
医療分野は｢集団思考｣のリスクを無視しているので安全文化の面では非常に遅れていると思います。医療者は事故を起こしても自分たちは死なないと考えられますが、航空機の場合は全員が即死する可能性があると言うところが一つの違いかと思います。
@@hamunami 様確かにOD氏が最新の動画「ハッピーフライト解説動画」中でで触れておられた、「クルーリソースマネージメント」が医療関係でどのように扱われているか、興味？もあるところです。
エラーの原因を明確にして法やシステム、教育にフィードバックする事は確かに重要ですね。自動車事故においては、この仕組みが出来ていないように思います。
確かに感情論だと批判しか生まないですね。根本的解決な解決、対策をするにはいろんな見直しが必要ですよね。動画を見ていろいろと少しですが考えが変わりました。
とても大切なことを敢えて、動画にしていただき感謝しております。海外ではどの仕事も「Root Cause Analysis（RCA）」を非常に大切にする文化がありますが、米国文化を引き継いだ（または米国と協力することの多い）航空産業は、RCAの概念がしっかり根付いていますね。文化的なことがあるとは思いますが、職場や学校でもこのRCA概念をしっかり持つことを文化にしていければ、事故や事件が減る要因になり得るのではないかなと思っています。共有・シェアさせていただきますね。
自分も感情論に基づいていたかもしれない…。再考させる機会をくれてありがとうございます😭この事故を受けて一気に広まった「上級国民」も経済的な階層に基づいた言葉で、本質から外れていますよね。もちろん、高い業績を持っているからといって、優遇するのは批判され、制度の改善がなされるべきだと思いますが、ODさんの言っている通り、ヒューマンエラーを消すことが事故の被害者を救済する一因になりうると思います。
そのうちフライトデータレコーダーみたいなものが自動車にも搭載されていくんでしょうかね
昔、入間に群本があったころの安全班にいたことあったりしますが、地上安全なので交通事故の話とかのほうがメインでした。オートマ車が多くなってきたころに誰かから聞いた話で、「止まれなくなったらとにかく両足で踏めるペダルを踏め」というのがありました。技術的な裏までは取ってませんが、この手の事故話を聞くたびにそういう教え方もありなんじゃないかと思います。
オートマ車のブレーキペダルを小さくしたのも悪い。
航空事故にも通じるところはあるかと感じましたが難しい問題ですね。我が身を振り返って見れば確かに感情的になりがちです。決して被告人に同情する訳ではありませんが一歩引いて冷静かつ客観的に見る必要がありますね。感情のまま私刑に走るのが一番危険。
航空業界ではありませんが、事故が起きるたびに規則が増えて現場が疲弊するとか、規則が厳しくなりすぎて「裏技」が横行するとかも聞きます。実際うまくサイクルを回せている業界ってどれくらいあるんでしょうね。
メディアの報道も バカな視聴者が上級がどうたらって騒いでくれるから 視聴率とれるからうれしいだな
建設関係に務めています。工事現場での事故防止は重要課題なのですが、原因を利己的な問題と片付け、即規則強化という流れが多いような気がします。意識付けへのフィードバックも行っているのですが、現場にいる作業員の意識レベルが低い傾向にあると思います。ですので、このサイクルが上手く機能していない感じです。
システムへの監視が甘い。マスコミは全体が考え方がおかしい。
交通事故の90パーセント以上はヒューマンエラーでしょうね。車のドライバーだけではなく歩行者や自転車の人間にも安全教育が必要です。安全意識がまるっきりない歩行者や自転車が大勢いる。
安全意識やルールに頼る安全は危険だ。ごまかしの隠れ蓑になる。
ヒューマンエラー2019/10三沢基地での航空自衛隊誤進入について、戦闘機側によるexpectとexpediteの聞き間違いのようです。管制用語としてよく使われると思いますが、改善の余地はありそうですか？
航空産業 原因を追究（して再発防止に努める）自動車産業 責任を追求（して一件落着）自動車事故件数多くて処理だけで手一杯なのでしょうけど、これもクルマが普及する段階でしっかり手を打ってこなかったツケなのかもしれませんね。
今回の事故で、高齢者が容易に免許を更新できるシステムを変えようって考えた人がどれだけいるんだろうか…。何か問題が起きた時は上流（法やシステム）から見直していかなければいけないのに、たしかに本人の技能、能力の部分（最下流）ばかりがクローズアップされていますね。
看護師やってます。河野龍太郎さんの本でもありましたが、システム安全は原子力、航空管制、医療の業界でよく語られる場面ですよね。フェイルセーフ、フールプルーフなどなど、教育受けてないとわからないことが多いので感情に煽られた一般大衆に啓蒙する良い動画だと思いました。結構、タカ◯キさんとか整備士というプロの立場なのに感情に気持ち持ってかれて冷静になれてないプロも多いです…
ビジネス事故においても同様ですね。レギュレーションの違反者は問い詰められ、レギュレーションの作成•決定者に対しては批判なし。表層的な解決ではなく、根本から見直してもらいたいものです。
高齢者と車 高齢者にも生活がある これは今後の日本の問題だと思う
私もアクセルとブレーキの踏み間違いが起きてるのは、システムに問題を感じます。航空機と同じ考え方で作れば、全く逆の動きになるアクセルとブレーキを隣り合ったペダルで、同じ踏み込むという動作で操作するようには作らないですよね。自動車は移動手段だけではなく、運転自体を楽しむという面があることが難しいところなんだとは思いますが、高齢化も進む中で考え直すタイミングが来ているように思います。
とても考えさせられました。運転もそうですが命を預る仕事をしている限り、意識、システム、法を組み合わせて初めて事故を減らすことができるのだと理解しました。メイデーなど見てるとよく分かりますな、普段の仕事にも役立てようと思いました。感想まで
事故が起こった時に飛行機と自動車では違いを感じます。航空業界では重大インシデントに対して事故調査委員会が調べますが、自動車は警察が実況見分するだけ。自動車事故を減らすための原因調査は事実上全くなされていません。高齢者の事故が多い、プリウスが売れているから必然的に多くなる、本当でしょうか。それをチェックする体制すら自動車業界にはなく毎月のようにどこかへ突っ込む自動車事故は一向に減りません。専門家が事故をきちんと検証する機関が必要なのかも知れません。メルセデスはそれをメーカーの責任として事故現場に社員を派遣しましたが、トヨタも良いことは真似るべきと思います。
弁護側の意識として、駄目で元々、なるべく軽い判決をもらえるように動く、というのが今後の法律もしくはシステムの改修に対して悪影響を及ぼしている事も大きな問題と考えます。裁判官はそれに引きずられない様、熟考に熟考を重ね判決を出しているはずですが、全く影響がないとは思えません。この事件を見ている人の中にはそこを憂慮してどの様な判決になるか注目している人もいると思います。
航空業界で品質管理を行っていますが、まさに仰るとおり不適合事象に対し遡及、原因究明、是正を感情論抜きに行い、そのプロセスにおいてヒューマンエラー、定められたプロセス、要求事項、法令等様々な観点から、不適合事象の真因特定とその是正を行います。ヒトは必ずミスをします。それ故、ミスをしないようにする教育、マインドセットに加え、システム側でのバックアップ（オートメーションやポップアップでのコーション等）は必須であると考えます。（要は、ミスをしようとしてする人間はいないという前提に立ち、「あなたがしようとしているアクションはエラー（=今回の事例でいう事故）につながります」という気づきを与えることが肝要です。）私も池袋事故事例をニュースで見聴し、非常に心が痛んだと同時に、航空業界では当たり前であり文化となっているこの考え方を、ぜひより身近な交通手段である自動車の世界においても取り入れてほしいと考えました。加えて、運転する際にヒューマンエラーをいかに減らすか=リスクあるアクションを減らせるか、という考えを体現する運転ができる方が、この世の中に一人でも増えることを切に願います。長文で申し訳ありませんが、最近の車にはEDR(Event Data Recorder)が搭載されていると聞きます。被告人においては結果責任として法令により正しく裁かれるべきでありますが、一人の人間の処罰で終わりではなく、航空機事故と同様にEDRの解析結果に基づく安全勧告、システム改善が為されることを強く期待しています。
私も綾人サロンさんの動画見ていたので，いきなり名前出てきて驚きました．安全に対する意識は高いにこしたことはないですからね．
池袋の交通事故は加害者が上級国民と定めてまた高齢者で法律から外れた状態ではと考えさせられます。フランス料金やイタリヤ飯の予約時間に遅刻する理由でしたしブレーキとアクセルの故障と話しているが遅刻しても電話したら余裕が加害者に生まれて，あの時事故は発生しなかったと考えます。加害者家族も今も普通の生活しているでしょうと思います。利己的な考えのドライバーですね。上級国民は関係ありません。
メーデーシリーズ見ていたら航空業界が事故を起す度に二度と同じ事故を起さない様な改善努力をしているのは良く解ります過去には隠蔽とか妥協とか有ったみたいですが、今ではその様な事は無いと信じてます航空機の安全対策が早く進む最大の要因は①ほぼ全ての航空機が管制で位置が把握されていて、人と機械が同時に監視している事②航空身体検査が厳しい事地上の車両事故は書けば無茶苦茶長くなるのでだいぶはしょりますが①現状機械による事故防止はほぼ無いといって良い事②運転者の視覚頼りなので死角の有る交差点等での事故が頻発している③今回の動画最大のポイントとなる加齢による運転者の技量の低下とモラルの欠如一番予算が少なく実現可能な解決策・・・まあそれでも膨大な予算を必要としますが 全外出者・全車両にトランスポンダの様な位置測位システムで「AI地上危険予告システム」のシステム構築 危険予知システムと連動した半自動運転システム（完全自動でも可）の構築 になるんですが 半自動運転は運転が面白くなくなりますし位置情報（適当な日割り番号で匿名でも良いとは思います）が機械に移動を把握されてるモヤモヤ感 システムに頼りすぎた事故、例えば位置測位システムの付け忘れ外出による事故 が有ると思いますまあ先ず最初は ヒューマンエラーを機械がカバーするシステム、360度カメラによる人・物への衝突防止（急停車せず人が自然に回避してる位自然によけれる）システムができると 見通しの良い直線道路で歩行者の列に車が突っ込むと言った事故は回避できるでしょう高齢者の自動車運転者を身内に持つ身としては免許返納してもらいたい所なんですよ。山間部や過疎地域の高齢運転者の事も考えると ヒューマンエラー回避システム の開発を急いで欲しいと思いますシステムエラー云々に関わる所も多々問題は有りますがまあ書くとホント長くなるんでとりあえず触れずに置きます この先は作った側もある程度の責任を負わなければならない時代が来るんでしょうかね・・・
昔、オートマチック車はマニュアル車の運転技術のある人が乗るものであってオートマ限定等論外、と所ジョージさんが言っていました。技術的に解決するのであれば、遊園地のゴーカートの様に、右足アクセル左足ブレーキが現状でしょうか？だろう運転は止めてかもしれない運転を心がけます。
録画内容を見て訂正します。所ジョージさんはこう言われていました。「初心者がいきなりオートマチックは駄目なんだよー。基本操作が出来て初めてオートマチックじゃないの？だから事故が減らないんだよー」最もだと思います。
貴重なお話ありがとうございます。私も批判を恐れずに、、、物事の本質が変わらない限り、同じような事故事象が繰り返し発生するのを何度も見てきました。やはり、事故とかインシデントの予防、対策は、その事実を正確に捉えるところから始まりますが、今回かなわないのかなと思ってしまいます。残念ですが、それをしているのは私であり、日本中？の絶対許さないという圧力なのかも知れません。誰もが自分守りたいですし、罰せられたくないですので、圧力が大きくなればなるほど、本当の意味での事実が明らかになることははないのかなぁと、、、今は、ある個人への怒りとか憎しみを抑え、感情だけの発言は慎み、関係機関の捜査、裁判の行方を見守りたい思いです。長文失礼しました
ヒューマンエラーは自分が気づいてない場合が多いと思います。思い込みですね。エラーと気づいてたらエラーしません。
車は簡単に免許が取れてエンジンかけてアクセル踏むだけで気楽に乗り回せる類いの乗り物なので意識の低い人達が相当数います。あまり良い言い方ではないですが、偏差値が底辺の方でパイロットをしてる人を見たことも聞いたことがありません。航空業界とでは意識や物の考えた方や理解度などが根本的に違うのだと思います。また現在、簡単な技術の組み合わせで空飛ぶ車など試作されていますが普通車の免許で操縦できる機種など出てきたらとんでもないことになると思います。
今回の事件では、"否認"を続けるがために、話題の焦点がそこに集中していますね。先日、JAFの密着番組を拝見したところ、「踏み間違いの結果、自走出来なくなった車両の救助がすごく多い」とおっしゃっていました。その話を聞くと、まさに"今そこにある危機"と改めて感じました。裁判の話は横に置いておいて、ヒューマンエラーは"起こるもの"であるという視点に立って、議論をしないと真の解決には繋がらないかと…世に普及し大多数が運転する自動車は航空機とは異なり、パイロットほどの操縦者の質を期待できないことから、何かしらシステムで防ぐほかないかと思います。自動ブレーキのさらなる普及、一部の商用車や外車で導入され始めた非常停止ボタンの実装などがより進み、７０歳以上ではそれらの装備が無い車は運転出来ないなどの法整備も必要になるかと思います。
このニュースを見ると視聴者がバカみたいに高齢ドライバーを叩いているようにしか見えない
ヒューマンエラー云々よりももっと低レベルな話ですが、自動車を運転するという特殊技能を認定し、特別な許可のもと運転しているという意識が欠如しすぎだと思います。ドライバーは人を殺せる道具を扱うことを国から許可された特殊技能者なんです。尖った意見かもしれませんが、運転免許の更新は「相応の講習と筆記・実技試験」（≒更新費用として数万円～程度を要する）というのが求められるのではないかなと思います。
航空業界の方がクルマ業界よりレベルが高いという受け止めとなりました。また、パイロットとドライバーの総数の違いという側面も考えさせられました。
🚗新たに考えさせられる、話です。自分の心が、問われているような、話です。ありがとうごさいました
先日私がTwitterで呟いたアシアナの話の延長で、聴かせていただきました。自動車事故に関しては、ドライバーも一般人だったりするので、罰則が無いのは難しいのかも知れませんが、アクセルとブレーキを踏み違えたと言う話はよく聞きます。大半の人はたまたま大ごとにならなかっただけ、なのだろうなと言うイメージでした。のに、なぜUIなんかが発達しないのか、不思議でした。(今はむしろセンサーでの自動ブレーキに進化してるのかも知れませんが…)車社会にはそう言った調査機関とか、諸々無いのでしょうか、、、？件数が多すぎて、捌き切らないのか、一般人が運転する以上色んなことをアップデートし続けることが難しいのか…ただ一つ言えるのはこうしてみると航空機の安全管理というのはかなり進化してるのだなぁ〜と感じました。
とても納得のいくお話だと思います。賛成します。勝手ながら、ブログに引用させていただきました。ameblo.jp/trb293/entry-12651678098.html
どの国の航空事故調査委員会の考え方（あるいは既に万国共通？）かは忘れましたが、「一つのミスだけでは事故はは起きない」レベルに諸々仕上がっているそうですね。自動車も同じように安全性を高める方向に向かうのを願うばかりです。
ハイブリッド車とEV車に搭載されている「回生ブレーキ」の仕組みは簡略して公表されているが、その危険性についてメーカーは隠している。恐らく９９%以上の人は知らないのではないか。「回生ブレーキ」では制動時のエネルギーを利用してバッテリーを充電するので、なるべくブレーキの効きを抑えるようにコンピュータで制御される。急ブレーキが必要な場合に、この制御システムがエラーを起こせば当然ブレーキは効かなくなる。このシステムでは、ブレーキランプが点灯したか否かで、ブレーキペダルが踏まれたかどうかを判断出来ない。そういうリスクのあるシステムである。 また、これらの車の加速制御は一般の車とは異なり、アクセルペダルで機械的にコントロールされておらず、アクセルペダルの踏込角度をセンサーで感知して行うコンピュータ制御であるから、ノイズ、高熱等でコンピュータエラーが起きれば、運転手がアクセルを踏まなくて急加速が起こるのである。これもメーカーは公表しないし、企業内エンジニアは守秘義務があるから、知る人は少ない。この事故の加害者は、脛の病気で自動車を安全に運転出来ないことを認識して車の運転を開始した時点で、危険運転致死傷罪の犯罪成立となるから、この時点の犯罪で起訴すべきである。検察側が敢えてこれに触れないのは、加害者を無罪にする意図が疑われる。
このニュースを批判するなら車を禁止したほうがいい 車はキケンと隣り合わせ
高齢者の注意欠如は航空業界では少ないのでは 定年について教えてください
有償飛行（客席６０以上）のパイロットの場合、６８歳未満という規則のようですね。加えて６０歳以上のパイロットが乗務する場合には、もう一名のパイロットは６０歳以下であることが必要なようです（細かい例外規定などはあるみたいですが）。
@@takah9290 情報ありがとうございます‼️
海外での航空事故の裁判の情報などを見ていると、確かにこの安全文化が感じられます。(ODさんやタワーマンがTwitterでよく仰られているように日本の司法では未だこの考えは受け入れられていないようですが...)子供の頃の親からの教育などを思い出すと、悪いことをしたら罰せられる、これが日本では個人の思想からデフォルトになってしまっている気がします。やはり最も重要なのはそこから何を学ぶか、二度と繰り返させない為に何をすべきか。なのにその視点が抜け落ちてしまっている。悪いことをさせない、抑止力が「罰」の存在なんだろうと思うのですが特に悪意がない場合、その罰の意義はどこにあるんだろうと思ったりもします(償いの場とは考えられますが)。深く考えるとますますよくわからなくなります。(全く関係ないですが概要欄、漢字間違ってます)
ありがとうございます。修正しました。
フェールセーフをどこまで設計するかは全体の経済合理性で決まります。プリウス一台10億円売れるなら航空機なみにヒューマンエラー対策出来るのは誰でもわかる話
はじめまして。毎回楽しみに視聴しております。私も同感です。私も小牧の同窓生です。30年程昔になりますが(笑)。その後、現在は医療業界で働いています。管制員時代は安全活動など感じていませんでしたが、業界を変えてみて航空業務の安全システムは素晴らしいと今更感じています。ぼくらの大先輩にR.Kさんと言う方がいらっしゃいます。航空業界での安全システムを医療安全システムに置き換えて独自の製法を確立しています。私も活用させて頂いてます。お時間あれば検索してみて下さい。
航空業界で言うなら駿河湾の事故が個人に重い罰を科した悪い例だと思います。この業界では事故原因の分析としてSHELLモデルが有名ですが、他の業界ではあまり活用されないのでしょうか
自動運転とか誰が責任を持つのかな？
車はどこでも誰でも事故は起きる
リスクとベネフィットの問題が欠けている気がします。手間暇かければ航空業界のような安全管理は可能です。しかし自動車に対してそれはできない。医療機器ですら羨むほどに整備されている。というか、整備ができる。リスクファクターがはっきりしていて管理がしやすい環境だからできると言うことも考えてみて下さい。
【池袋暴走事故について思うこと】の題名で、システムの面での問題ですね例えばガードレールはあったのか。ガードレールがあったらもしかしたら最悪の状況は免れたのではないか。って、ガードレールが横断歩道に沿って設置されていたら松永真菜さんと莉子ちゃんは間違いなく助かっていたと思うが車が走れませんがな！ 自動車が物理的にスピードが時速60キロ以上出せないようなシステムが組めてたら分かんなかったんじゃないか。って、時速60キロでも死ねますがな。 高速道路～は！？この幼稚な動画は意図的な便乗商法的な目的ですか？
![[当日ライブ配信動画／日本語]教皇フランシスコからのメッセージ －「叡智の座の大学」で学ぶ者へ](/img/n.gif)
私も激しく同意します。
飛行機は事故が起きるとそれを起こさないように徹底的に改良をします。
だから、飛行機は完全ではないとは思いますが日がたてばたつほど安全になっていくと思います。
私も車の運転では飛行機の安全対策のごとく、動作の１つ１つが可能な限り安全に振れるように操作を心がけています。
工学の技術者ですが、全く同じ考え方で、被告個人の過失責任だけでなく、根本的な責任は自動車会社と運輸省にあると考えています
自動車は、以下の重大な欠陥があります
1. 非常停止を行う為のペダルが、真逆の機能を持ったアクセルペダルのすぐ隣に配置されており、間違え易い構造である
2. どちらのペダルも、足で踏み込む構造であり、運転者が間違えた際に動作してしまう
3. 双方のペダルは、運転者から見えない位置に配置されており、目視確認ができない
4. 運転者が靴を履いた足で踏み込む設計なため、足先ではペダル形状の相違を認識する事が極めて難しい
5. 数十年前から世界中で踏み間違いによる事故が多発しており、工学的な欠陥を自動車会社も運輸省も十分に認識しているにも関わらず、根本的な対策を行わずに販売、道路走行許可を長年に渡って継続している
薬害エイズなどを遥かに上回る人災です
医療業界で10数年前に医療安全が声高に叫ばれ始めた頃、航空業界がお手本の一つとされていました。
航空管制官から医大の教授になられた方もいらっしゃいました。
「専門家」ではないとおっしゃりながら「醸成」というワードがさらっと出てくるなど、
航空業界は進んでいると思いました。
番外編でなく本編でも、通常の航空管制業務でのヒューマンエラー防止や安全についての解説を、
是非お願いします。
医療分野は｢集団思考｣のリスクを無視しているので安全文化の面では非常に遅れていると思います。医療者は事故を起こしても自分たちは死なないと考えられますが、航空機の場合は全員が即死する可能性があると言うところが一つの違いかと思います。
@@hamunami 様
確かにOD氏が最新の動画「ハッピーフライト解説動画」中でで触れておられた、「クルーリソースマネージメント」が医療関係でどのように扱われているか、興味？もあるところです。
エラーの原因を明確にして法やシステム、教育にフィードバックする事は確かに重要ですね。自動車事故においては、この仕組みが出来ていないように思います。
確かに感情論だと批判しか生まないですね。
根本的解決な解決、対策をするにはいろんな見直しが必要ですよね。
動画を見ていろいろと少しですが考えが変わりました。
とても大切なことを敢えて、動画にしていただき感謝しております。
海外ではどの仕事も「Root Cause Analysis（RCA）」を非常に大切にする文化がありますが、米国文化を引き継いだ（または米国と協力することの多い）航空産業は、RCAの概念がしっかり根付いていますね。
文化的なことがあるとは思いますが、職場や学校でもこのRCA概念をしっかり持つことを文化にしていければ、事故や事件が減る要因になり得るのではないかなと思っています。
共有・シェアさせていただきますね。
自分も感情論に基づいていたかもしれない…。再考させる機会をくれてありがとうございます😭
この事故を受けて一気に広まった「上級国民」も経済的な階層に基づいた言葉で、本質から外れていますよね。もちろん、高い業績を持っているからといって、優遇するのは批判され、制度の改善がなされるべきだと思いますが、ODさんの言っている通り、ヒューマンエラーを消すことが事故の被害者を救済する一因になりうると思います。
そのうちフライトデータレコーダーみたいなものが
自動車にも搭載されていくんでしょうかね
昔、入間に群本があったころの安全班にいたことあったりしますが、地上安全なので交通事故の話とかのほうがメインでした。
オートマ車が多くなってきたころに誰かから聞いた話で、「止まれなくなったらとにかく両足で踏めるペダルを踏め」というのがありました。
技術的な裏までは取ってませんが、この手の事故話を聞くたびにそういう教え方もありなんじゃないかと思います。
オートマ車のブレーキペダルを小さくしたのも悪い。
航空事故にも通じるところはあるかと感じましたが難しい問題ですね。我が身を振り返って見れば確かに感情的になりがちです。決して被告人に同情する訳ではありませんが一歩引いて冷静かつ客観的に見る必要がありますね。感情のまま私刑に走るのが一番危険。
航空業界ではありませんが、事故が起きるたびに規則が増えて現場が疲弊するとか、規則が厳しくなりすぎて「裏技」が横行するとかも聞きます。
実際うまくサイクルを回せている業界ってどれくらいあるんでしょうね。
メディアの報道も バカな視聴者が上級がどうたらって騒いでくれるから 視聴率とれるからうれしいだな
建設関係に務めています。工事現場での事故防止は重要課題なのですが、原因を利己的な問題と片付け、即規則強化という流れが多いような気がします。意識付けへのフィードバックも行っているのですが、現場にいる作業員の意識レベルが低い傾向にあると思います。ですので、このサイクルが上手く機能していない感じです。
システムへの監視が甘い。マスコミは全体が考え方がおかしい。
交通事故の90パーセント以上はヒューマンエラーでしょうね。車のドライバーだけではなく歩行者や自転車の人間にも安全教育が必要です。安全意識がまるっきりない歩行者や自転車が大勢いる。
安全意識やルールに頼る安全は危険だ。ごまかしの隠れ蓑になる。
ヒューマンエラー
2019/10三沢基地での航空自衛隊誤進入について、戦闘機側によるexpectとexpediteの聞き間違いのようです。
管制用語としてよく使われると思いますが、改善の余地はありそうですか？
航空産業 原因を追究（して再発防止に努める）
自動車産業 責任を追求（して一件落着）
自動車事故件数多くて処理だけで手一杯なのでしょうけど、これもクルマが普及する段階でしっかり手を打ってこなかったツケなのかもしれませんね。
今回の事故で、高齢者が容易に免許を更新できるシステムを変えようって考えた人がどれだけいるんだろうか…。何か問題が起きた時は上流（法やシステム）から見直していかなければいけないのに、たしかに本人の技能、能力の部分（最下流）ばかりがクローズアップされていますね。
看護師やってます。河野龍太郎さんの本でもありましたが、システム安全は原子力、航空管制、医療の業界でよく語られる場面ですよね。フェイルセーフ、フールプルーフなどなど、教育受けてないとわからないことが多いので感情に煽られた一般大衆に啓蒙する良い動画だと思いました。結構、タカ◯キさんとか整備士というプロの立場なのに感情に気持ち持ってかれて冷静になれてないプロも多いです…
ビジネス事故においても同様ですね。レギュレーションの違反者は問い詰められ、レギュレーションの作成•決定者に対しては批判なし。表層的な解決ではなく、根本から見直してもらいたいものです。
高齢者と車 高齢者にも生活がある これは今後の日本の問題だと思う
私もアクセルとブレーキの踏み間違いが起きてるのは、システムに問題を感じます。航空機と同じ考え方で作れば、全く逆の動きになるアクセルとブレーキを隣り合ったペダルで、同じ踏み込むという動作で操作するようには作らないですよね。
自動車は移動手段だけではなく、運転自体を楽しむという面があることが難しいところなんだとは思いますが、高齢化も進む中で考え直すタイミングが来ているように思います。
とても考えさせられました。
運転もそうですが命を預る仕事をしている限り、意識、システム、法を組み合わせて初めて事故を減らすことができるのだと理解しました。メイデーなど見てるとよく分かりますな、普段の仕事にも役立てようと思いました。
感想まで
事故が起こった時に飛行機と自動車では違いを感じます。航空業界では重大インシデントに対して事故調査委員会が調べますが、自動車は警察が実況見分するだけ。自動車事故を減らすための原因調査は事実上全くなされていません。高齢者の事故が多い、プリウスが売れているから必然的に多くなる、本当でしょうか。それをチェックする体制すら自動車業界にはなく毎月のようにどこかへ突っ込む自動車事故は一向に減りません。専門家が事故をきちんと検証する機関が必要なのかも知れません。メルセデスはそれをメーカーの責任として事故現場に社員を派遣しましたが、トヨタも良いことは真似るべきと思います。
弁護側の意識として、駄目で元々、なるべく軽い判決をもらえるように動く、というのが今後の法律もしくはシステムの改修に対して悪影響を及ぼしている事も大きな問題と考えます。
裁判官はそれに引きずられない様、熟考に熟考を重ね判決を出しているはずですが、全く影響がないとは思えません。
この事件を見ている人の中にはそこを憂慮してどの様な判決になるか注目している人もいると思います。
航空業界で品質管理を行っていますが、まさに仰るとおり不適合事象に対し遡及、原因究明、是正を感情論抜きに行い、そのプロセスにおいてヒューマンエラー、定められたプロセス、要求事項、法令等様々な観点から、不適合事象の真因特定とその是正を行います。
ヒトは必ずミスをします。それ故、ミスをしないようにする教育、マインドセットに加え、システム側でのバックアップ（オートメーションやポップアップでのコーション等）は必須であると考えます。（要は、ミスをしようとしてする人間はいないという前提に立ち、「あなたがしようとしているアクションはエラー（=今回の事例でいう事故）につながります」という気づきを与えることが肝要です。）
私も池袋事故事例をニュースで見聴し、非常に心が痛んだと同時に、航空業界では当たり前であり文化となっているこの考え方を、ぜひより身近な交通手段である自動車の世界においても取り入れてほしいと考えました。加えて、運転する際にヒューマンエラーをいかに減らすか=リスクあるアクションを減らせるか、という考えを体現する運転ができる方が、この世の中に一人でも増えることを切に願います。
長文で申し訳ありませんが、最近の車にはEDR(Event Data Recorder)が搭載されていると聞きます。
被告人においては結果責任として法令により正しく裁かれるべきでありますが、一人の人間の処罰で終わりではなく、航空機事故と同様にEDRの解析結果に基づく安全勧告、システム改善が為されることを強く期待しています。
私も綾人サロンさんの動画見ていたので，いきなり名前出てきて驚きました．
安全に対する意識は高いにこしたことはないですからね．
池袋の交通事故は加害者が上級国民と定めてまた高齢者で法律から外れた状態ではと考えさせられます。
フランス料金やイタリヤ飯の予約時間に遅刻する理由でしたしブレーキとアクセルの故障と話しているが遅刻しても電話したら余裕が加害者に生まれて，あの時事故は発生しなかったと考えます。加害者家族も今も普通の生活しているでしょうと思います。利己的な考えのドライバーですね。上級国民は関係ありません。
メーデーシリーズ見ていたら航空業界が事故を起す度に二度と同じ事故を起さない様な改善努力をしているのは良く解ります
過去には隠蔽とか妥協とか有ったみたいですが、今ではその様な事は無いと信じてます
航空機の安全対策が早く進む最大の要因は
①ほぼ全ての航空機が管制で位置が把握されていて、人と機械が同時に監視している事
②航空身体検査が厳しい事
地上の車両事故は書けば無茶苦茶長くなるのでだいぶはしょりますが
①現状機械による事故防止はほぼ無いといって良い事
②運転者の視覚頼りなので死角の有る交差点等での事故が頻発している
③今回の動画最大のポイントとなる加齢による運転者の技量の低下とモラルの欠如
一番予算が少なく実現可能な解決策・・・まあそれでも膨大な予算を必要としますが 全外出者・全車両にトランスポンダの様な位置測位システムで「AI地上危険予告システム」のシステム構築 危険予知システムと連動した半自動運転システム（完全自動でも可）の構築 になるんですが 半自動運転は運転が面白くなくなりますし位置情報（適当な日割り番号で匿名でも良いとは思います）が機械に移動を把握されてるモヤモヤ感 システムに頼りすぎた事故、例えば位置測位システムの付け忘れ外出による事故 が有ると思います
まあ先ず最初は ヒューマンエラーを機械がカバーするシステム、360度カメラによる人・物への衝突防止（急停車せず人が自然に回避してる位自然によけれる）システムができると 見通しの良い直線道路で歩行者の列に車が突っ込むと言った事故は回避できるでしょう
高齢者の自動車運転者を身内に持つ身としては免許返納してもらいたい所なんですよ。山間部や過疎地域の高齢運転者の事も考えると ヒューマンエラー回避システム の開発を急いで欲しいと思います
システムエラー云々に関わる所も多々問題は有りますがまあ書くとホント長くなるんでとりあえず触れずに置きます この先は作った側もある程度の責任を負わなければならない時代が来るんでしょうかね・・・
昔、オートマチック車はマニュアル車の運転技術のある人が乗るものであってオートマ限定等論外、と所ジョージさんが言っていました。
技術的に解決するのであれば、遊園地のゴーカートの様に、右足アクセル左足ブレーキが現状でしょうか？
だろう運転は止めてかもしれない運転を心がけます。
録画内容を見て訂正します。
所ジョージさんはこう言われていました。
「初心者がいきなりオートマチックは駄目なんだよー。基本操作が出来て初めてオートマチックじゃないの？だから事故が減らないんだよー」
最もだと思います。
貴重なお話ありがとうございます。
私も批判を恐れずに、、、
物事の本質が変わらない限り、同じような事故事象が繰り返し発生するのを何度も見てきました。
やはり、事故とかインシデントの予防、対策は、その事実を正確に捉えるところから始まりますが、今回かなわないのかなと思ってしまいます。
残念ですが、それをしているのは私であり、日本中？の絶対許さないという圧力なのかも知れません。誰もが自分守りたいですし、罰せられたくないですので、圧力が大きくなればなるほど、本当の意味での事実が明らかになることははないのかなぁと、、、
今は、ある個人への怒りとか憎しみを抑え、感情だけの発言は慎み、関係機関の捜査、裁判の行方を見守りたい思いです。
長文失礼しました
ヒューマンエラーは自分が気づいてない場合が多いと思います。思い込みですね。エラーと気づいてたらエラーしません。
車は簡単に免許が取れてエンジンかけてアクセル踏むだけで気楽に乗り回せる類いの乗り物なので意識の低い人達が相当数います。あまり良い言い方ではないですが、偏差値が底辺の方でパイロットをしてる人を見たことも聞いたことがありません。航空業界とでは意識や物の考えた方や理解度などが根本的に違うのだと思います。また現在、簡単な技術の組み合わせで空飛ぶ車など試作されていますが普通車の免許で操縦できる機種など出てきたらとんでもないことになると思います。
今回の事件では、"否認"を続けるがために、話題の焦点がそこに集中していますね。
先日、JAFの密着番組を拝見したところ、「踏み間違いの結果、自走出来なくなった車両の救助がすごく多い」とおっしゃっていました。
その話を聞くと、まさに"今そこにある危機"と改めて感じました。
裁判の話は横に置いておいて、ヒューマンエラーは"起こるもの"であるという視点に立って、議論をしないと真の解決には繋がらないかと…
世に普及し大多数が運転する自動車は航空機とは異なり、パイロットほどの操縦者の質を期待できないことから、何かしらシステムで防ぐほかないかと思います。
自動ブレーキのさらなる普及、一部の商用車や外車で導入され始めた非常停止ボタンの実装などがより進み、７０歳以上ではそれらの装備が無い車は運転出来ないなどの法整備も
必要になるかと思います。
このニュースを見ると視聴者がバカみたいに高齢ドライバーを叩いているようにしか見えない
ヒューマンエラー云々よりももっと低レベルな話ですが、自動車を運転するという特殊技能を認定し、特別な許可のもと運転しているという意識が欠如しすぎだと思います。ドライバーは人を殺せる道具を扱うことを国から許可された特殊技能者なんです。尖った意見かもしれませんが、運転免許の更新は「相応の講習と筆記・実技試験」（≒更新費用として数万円～程度を要する）というのが求められるのではないかなと思います。
航空業界の方がクルマ業界よりレベルが高いという受け止めとなりました。また、パイロットとドライバーの総数の違いという側面も考えさせられました。
🚗新たに考えさせられる、話です。自分の心が、問われているような、話です。ありがとうごさいました
先日私がTwitterで呟いたアシアナの話の延長で、聴かせていただきました。
自動車事故に関しては、ドライバーも一般人だったりするので、罰則が無いのは難しいのかも知れませんが、アクセルとブレーキを踏み違えたと言う話はよく聞きます。大半の人はたまたま大ごとにならなかっただけ、なのだろうなと言うイメージでした。
のに、なぜUIなんかが発達しないのか、不思議でした。
(今はむしろセンサーでの自動ブレーキに進化してるのかも知れませんが…)
車社会にはそう言った調査機関とか、諸々無いのでしょうか、、、？
件数が多すぎて、捌き切らないのか、一般人が運転する以上色んなことをアップデートし続けることが難しいのか…
ただ一つ言えるのはこうしてみると航空機の安全管理というのはかなり進化してるのだなぁ〜と感じました。
とても納得のいくお話だと思います。賛成します。
勝手ながら、ブログに引用させていただきました。
ameblo.jp/trb293/entry-12651678098.html
どの国の航空事故調査委員会の考え方（あるいは既に万国共通？）かは忘れましたが、「一つのミスだけでは事故はは起きない」レベルに諸々仕上がっているそうですね。
自動車も同じように安全性を高める方向に向かうのを願うばかりです。
ハイブリッド車とEV車に搭載されている「回生ブレーキ」の仕組みは簡略して公表されているが、その危険性についてメーカーは隠している。
恐らく９９%以上の人は知らないのではないか。
「回生ブレーキ」では
制動時のエネルギーを利用してバッテリーを充電するので、なるべくブレーキの効きを抑えるようにコンピュータで制御される。
急ブレーキが必要な場合に、この制御システムがエラーを起こせば当然ブレーキは効かなくなる。
このシステムでは、ブレーキランプが点灯したか否かで、ブレーキペダルが踏まれたかどうかを判断出来ない。
そういうリスクのあるシステムである。
また、これらの車の加速制御は一般の車とは異なり、アクセルペダルで機械的にコントロールされておらず、アクセルペダルの踏込角度をセンサーで感知して行うコンピュータ制御であるから、ノイズ、高熱等でコンピュータエラーが起きれば、運転手がアクセルを踏まなくて急加速が起こるのである。
これもメーカーは公表しないし、
企業内エンジニアは守秘義務があるから、知る人は少ない。
この事故の加害者は、脛の病気で自動車を安全に運転出来ないことを認識して車の運転を開始した時点で、危険運転致死傷罪の犯罪成立となるから、この時点の犯罪で起訴すべきである。
検察側が敢えてこれに触れないのは、加害者を無罪にする意図が疑われる。
このニュースを批判するなら車を禁止したほうがいい 車はキケンと隣り合わせ
高齢者の注意欠如は航空業界では少ないのでは 定年について教えてください
有償飛行（客席６０以上）のパイロットの場合、６８歳未満という規則のようですね。加えて６０歳以上のパイロットが乗務する場合には、もう一名のパイロットは６０歳以下であることが必要なようです（細かい例外規定などはあるみたいですが）。
@@takah9290 情報ありがとうございます‼️
海外での航空事故の裁判の情報などを見ていると、確かにこの安全文化が感じられます。
(ODさんやタワーマンがTwitterでよく仰られているように日本の司法では未だこの考えは受け入れられていないようですが...)
子供の頃の親からの教育などを思い出すと、悪いことをしたら罰せられる、これが日本では個人の思想からデフォルトになってしまっている気がします。
やはり最も重要なのはそこから何を学ぶか、二度と繰り返させない為に何をすべきか。なのにその視点が抜け落ちてしまっている。
悪いことをさせない、抑止力が「罰」の存在なんだろうと思うのですが特に悪意がない場合、その罰の意義はどこにあるんだろうと思ったりもします(償いの場とは考えられますが)。
深く考えるとますますよくわからなくなります。
(全く関係ないですが概要欄、漢字間違ってます)
ありがとうございます。修正しました。
フェールセーフをどこまで設計するかは全体の経済合理性で決まります。プリウス一台10億円売れるなら航空機なみにヒューマンエラー対策出来るのは誰でもわかる話
はじめまして。
毎回楽しみに視聴しております。
私も同感です。私も小牧の同窓生です。30年程昔になりますが(笑)。その後、現在は医療業界で働いています。管制員時代は安全活動など感じていませんでしたが、業界を変えてみて航空業務の安全システムは素晴らしいと今更感じています。ぼくらの大先輩にR.Kさんと言う方がいらっしゃいます。航空業界での安全システムを医療安全システムに置き換えて独自の製法を確立しています。
私も活用させて頂いてます。お時間あれば検索してみて下さい。
航空業界で言うなら駿河湾の事故が個人に重い罰を科した悪い例だと思います。
この業界では事故原因の分析としてSHELLモデルが有名ですが、他の業界ではあまり活用されないのでしょうか
自動運転とか誰が責任を持つのかな？
車はどこでも誰でも事故は起きる
リスクとベネフィットの問題が欠けている気がします。手間暇かければ航空業界のような安全管理は可能です。しかし自動車に対してそれはできない。医療機器ですら羨むほどに整備されている。というか、整備ができる。リスクファクターがはっきりしていて管理がしやすい環境だからできると言うことも考えてみて下さい。
【池袋暴走事故について思うこと】の題名で、システムの面での問題ですね例えばガードレールはあったのか。ガードレールがあったらもしかしたら最悪の状況は免れたのではないか。って、
ガードレールが横断歩道に沿って設置されていたら松永真菜さんと莉子ちゃんは間違いなく助かっていたと思うが車が走れませんがな！
自動車が物理的にスピードが時速60キロ以上出せないようなシステムが組めてたら分かんなかったんじゃないか。って、時速60キロでも死ねますがな。 高速道路～は！？
この幼稚な動画は意図的な便乗商法的な目的ですか？