【心電図】No.3 心筋梗塞 右脚ブロック LAD近位部
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- เผยแพร่เมื่อ 26 ส.ค. 2024
- 今回は右脚ブロックの心電図で心筋梗塞が隠れているものを動画にしました。右脚ブロックでは心筋梗塞を見逃してしまうこともあり、この型をマスターします。
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先生の解説めっちゃわかりやすくて好きです！頻脈性不整脈についても詳しく解説していただければ全力で喜びます！✨
先生、お忙しい中、わかりやすく教えてくださりありがとうございます。知り合いの先生にも何人か聞いたのですが、なかなかスッキリせず、ようやく納得でき感激です。ありがとうございます。
心電図を読影する際には、先生のイラストを思い描きながら読影するようになりました。理解が深まり、感謝です。
脚ブロック＋軸偏位もいつか説明して頂けますと幸いです。
これからも動画を楽しみにしています！
非常にわかりやすい神動画に出会えて最高です！
今度、円錐枝閉塞の心電図解釈も教えて下さい!
CareNeTVを超えてるクオリティーでビックリです。最近知り見ましたが、全部見ます。もっと読み方教えて下さい！
マジで分かりやすいです！
ありがとうございます！！
すごくわかりやすいです！
ありがとうござます！！
繰り返し視聴し勉強させて頂いています。
ところで質問なのですが、16:02からの心電図ですが、Ⅱ、aVFのQRSがはっきりしない波形になっています。
実臨床でもたまに見かけるのですが、臨床的な意義はあるのでしょうか。
お忙しいところ、かつかなり以前の動画への質問で申し訳ございませんが、ご教授いただけますでしょうか。
よろしくお願いいたします。
いつも分かりやすい解説をありがとうございます。
左脚ブロックは通常右側偏位にならないのに、右脚ブロックは左軸偏位になりうるのはなぜでしょうか？
いつも勉強になる動画の配信をありがとうございます。完全右脚ブロックに軸偏位をともなう場合はどのように考えたらよいでしょうか？
患者様の年齢や背景にもよるかとは思うのですが、。教えて頂けますと幸いです。
ありがとうございます！
完全右脚ブロックに軸偏位を伴った場合は、2束ブロックと考え対応します！
完全右脚ブロックと左軸偏位なら、右脚と左脚前枝の2束ブロック。
完全右脚ブロックと右軸偏位なら、右脚と左脚後枝の2束ブロック。
そして、それぞれ残された一本で伝導を維持しているので、そこがきれたら完全房室ブロックです！今度動画にします！
お忙しい中、教えて頂きありがとうございます。健康な10代や20代の若い方が健診で引っかかる場合(完全右脚ブロック＋右軸)の場合、左脚後肢が障害されていると考えた方がよいでしょうか？どの程度の右軸などありますか？
その場合は慎重に症状に注意しながら経過をみていくのでよいのでしょうか？
先生のわかりやすい図でお時間がある時に教えて頂けますと幸いです。
右脚ブロック＋右軸偏位の場合は、
①二束ブロック
②右脚ブロックと解剖的な右軸偏位
上記が考慮されます。
臨床としては①の方が危ないですので、①に該当する所見があるかをチェックします。
すなわち、心エコーで器質的心疾患の有無をみる。失神歴を問診する。それらがあれば①として対応するべきと考えます。
若年で上記精査で問題ない場合は、②が考慮されますので、その旨をICし、さらなる検査をご希望の場合はEPSを行って実際にヒス束以下の障害があるかを電気的に調査します。
臨床的に意識しているのは上記点ですが、
一般的に、右軸偏位か左脚後枝ブロックのどっちかを悩んだ場合は、QRS幅に着目します！解剖学的な影響での右軸偏位であれば伝導は正常ですのですごくnarrow (110msec未満)。QRSが110msec以上あれば、wide QRSの診断基準こそみたしませんが（120msecより大きい）、何らかの伝導障害を考慮すべきですので、左脚後枝ブロックと考えます！あとは、心エコーやCTで実際に解剖学的な向きもチェックします！
12:15の心電図で、先生は「V1〜3の異常Q波」と説明しています。
しかし異常Q波の定義の【Q波の幅が0.04秒（1mm）以上、かつ振幅がR波の4分の1以上】に当てはまらないと思うのですがどうでしょうか？
異常Q波の定義となる【R波の1/4以上】の「R波」はrSRのr 波or R波のどちらを基準にするのか明記している教科書がなく混乱しています。先生の考えをぜひ教えて下さい。
3:14 V1の作業心筋の伝導後に大きな陰性T波を生じるメカニズムがわかりません。もしよろしければ教えて頂きたいです。
日々の臨床でお忙しい中失礼致します
質問なのですが、右脚ブロックでのＶ１波形の説明で、「無理矢理上がったR波の後は、逆に振れる（陰性T波）」と説明がありましたが、なぜ逆に振れるのでしょうか？もしＳＴ変化の動画のように、活動電位で説明可能であれば、ご教授頂きたいです❗️
ありがとうござます！
今度、動画にしていきます！
先生のおかげでとても理解が深まります。ありがとうございます。質問なのですが、V1に形成されるrは右脚がブロックされる電気の流れとのことですが、V6 でqとして形成されないのでしょうか？
ありがとうございます！
V6でq波がみえることもあります！機序としては、中隔の脱分極としてV6にq波でることは考えられます！
@@ecg_meister ありがとうございます！納得できました！
いつも拝見させていただきます。
一つこの内容ではないのですが、病棟の持続心電図モニターでII誘導患者において脚ブロック様の心電図波形を呈する患者様がたまにいらっしゃいます。
そのような場合はどのような機序が考えられますでしょうか？
ありがとうございます！
モニターの誘導で脚ブロック様とは、wide QRSということでしょうか？
wide QRSをみたら、血行動態が安定していれば12誘導心電図をとり判断が必要です！すでにとっている場合は、12誘導で確認します！
wide QRSの機序・原因は
右脚ブロック、左脚ブロック、WPW症候群、心室内伝導障害または心室性期外収縮が考えられ、そのどれか（心室内伝導障害は他の原因がない場合につけられる名称）が考えられます！
回答になっていますでしょうか？
@@ecg_meister
回答ありがとうございます。心不全既往の患者様で入退院を繰り返しており、低電位によるものなのか、波形があまりはっきりせず、脚ブロック様の波形がII誘導に出現していたので何故なのかなと思い質問させていただきました。
結構前の患者なので、12誘導心電図等は振り返りはできないのですが循環動態は安定しており
脚ブロックはV1.6にて判断可能ではあるとは思いますが、仮にII誘導でその波形が見られることはあるのかな、もし出るとしたら何が考えられるのかなと思い質問させていただきました。
お疲れ様です。先生、この場面で迷いなくQRS幅にラインを入れられているのですが、このラインの位置がここまでという決め手が分かりません。下の誘導とかを目安にしてラインをいれられているのでしょうか？
ご質問ありがとうございます。
右脚ブロックのQRSがどこまでかは、わかりやすい誘導をみつけて、その誘導をデバイダーで測定してほかの誘導のQRS幅を判定しています。多くは、この考えでどこまでがQRSかを判断できます。
なので、通常の右脚ブロックを完全にマスターし、目に焼き付けてなれるのが大事と思います！
最後の心電図のような重症虚血の場合は、右脚ブロック（QRS異常）によるST変化＋虚血のST変化＋虚血のwideQRS（虚血で心筋障害強いと心筋の脱分極障害おきてwide QRS）があわさって、まるでVTにみえることがあります。これを偽性心室調律といって、現場でも多くの医師がVTとして対応していると思います。これらがどこまでQRSで、どこからSTかを完全に評価することは難しいことが多く、実際はQRSが広がっていき、STも変化してそれらが融合して変なwide QRSになっています。このパターンは重症虚血、高カリウム血症、薬物中毒、Naチャネル遮断薬で起こり、常に頭に入れておくことが気づくのに大切と思います。
なので、変な右脚ブロックだな→VTかな。でもその前に偽性心室調律によってwide QRS+ST変化の融合でこうなっている可能性は除外しなきゃな。→虚血、高カリウム血症、薬物中毒、抗不整脈薬の使用などないかな。→なければVTかな。
という感じで考えています！