【心電図】No.2 心筋梗塞 aVR ST上昇 LMT LAD近位部 3枝病変 貧血
ฝัง
- เผยแพร่เมื่อ 1 ก.พ. 2021
- aVR誘導でST上昇した場合の心電図についてです。重症な病態であることに間違いなく、緊急でカテーテル検査が必要となることが多いです。しかしながら、貧血、感染症などカテーテル治療が特効治療とならない病態も含まれます。それを含めて救命循環器医師が考えていることを動画にしました。
☆心筋梗塞中級編の他の動画は以下のリンクより！
【心電図】No.1 心筋梗塞 ST上昇 責任病変 超急性 急性 陳旧性 後壁梗塞
• 【心電図】No.1 心筋梗塞 ST上昇 責任...
【心電図】No.3 心筋梗塞 右脚ブロック LAD近位部
• 【心電図】No.3 心筋梗塞 右脚ブロック ...
【心電図】No.4 心筋梗塞 前壁梗塞 LAD近位部 LAD遠位部 Wrapped LAD
• 【心電図】No.4 心筋梗塞 前壁梗塞 LA...
【心電図】 No.5 心筋梗塞 下壁梗塞 RCA近位部 RCA遠位部 回旋枝
• 【心電図】 No.5 心筋梗塞 下壁梗塞 R...
【心電図】No.6 心筋梗塞 後壁梗塞 V1-3 ST低下 ミラーイメージ
• 【心電図】No.6 心筋梗塞 後壁梗塞 V1...
【心電図】 No.7 心筋梗塞 側壁梗塞
• 【心電図】 No.7 心筋梗塞 側壁梗塞
☆心筋梗塞初級編はこちらから！
• 【心筋梗塞 初級編①】心筋梗塞って何？正確に...
☆心筋梗塞上級編はこちらから！
• 【心電図】心筋梗塞上級編 No.2 右室梗塞...
☆ST上昇・低下のメカニズムはこちらから！
【心電図】 ST上昇 ST低下のメカニズム これでわかる！
• 【心電図】 ST上昇 ST低下のメカニズム ...
☆ACS診療の実際はこちらから！
• 【急性冠症候群】ACS診療① ACSをマスタ...
臨床現場では、冠動脈をまきこんだA型大動脈解離だと、心電図のST部分は経時的変化があることもあります。
胸痛＋aVR ST上昇＋v1-6 ST上昇＋I aVL ST上昇でST上昇型急性冠症候群と判断して、造影CT施行せずに緊急カテーテル検査をやることがありますが、その際のカテーテル検査でIVUS（血管内超音波）で実際に解離腔をみて、その時点で大動脈解離＋冠動脈解離とわかることもあります。
その際のIVUS所見では、冠動脈内腔は偽腔による圧排は、ひらひらしてて冠動脈完全閉塞したり、血流が流れたりしてます。その所見で、心電図のST変化が経時的に変化していると思われます。
お疲れ様です。
いつも動画を拝見させて頂きております。
動画中に出てくる心電図の引用元の一覧などをまとめておいていたりはしますでしょうか？
もし可能ならば引用元の一覧またはPDFなどをすぐに確認できるようにしていただけましたら幸いです。
動画の更新いつも楽しみにしております。
19:50 あたりの心電図ですが、AFLはV2だけで目立っていますが、このように単一の誘導だけでAFLが目立つのは普通のことなのでしょうか？全ての誘導とは言わずとも他の誘導でもAFLの所見があるのが普通だと思っていたのですが、ご教授頂ければ幸いです。
14:24のLV全体の心内膜下虚血の症例でV1のST上昇が見られるかなと思ったのですが、LV全体の心内膜下虚血とLV基部梗塞の鑑別にV1は役立てにくいのでしょうか？
いつも動画で勉強をさせていただいております。一つ質問なんですが，R波が高いところのⅡ.V5.V6はSTが下がっていても病的意義は少ないとのことですが，もし、V5.V6のみ、STが下がっていた場合、先生に報告した方がよろしいのでしょうか？臨床検査技師として働いており、この前そのような患者さんがいらして、とりあえず報告はしたのですが今後出会った時どうしたらいいかわからないので質問させていただきました。
非常に分かりやすい動画ありがとうございます！
SVT⇨心筋虚血の機序について質問なのですが。。！
SVT⇨一回心拍出量低下⇨冠血流低下なのでしょうか？
SVT⇨心筋酸素需要増加⇨心筋虚血なのでしょうか？🤔
ありがとうございます！
SVTで心筋虚血がおこる機序の本質は、
「冠動脈血流の酸素需要が供給よりも多い場合」におこるということです！
すなわち、
SVT→頻脈で酸素需要増加して供給がまにあわずに虚血。
SVT→頻脈で一回拍出低下→心筋血流低下→供給の低下→虚血
上記などいろいろありますが、いずれの場合も需要よりも供給が間に合わない場合に虚血になります！
よって、Bl pac様の考える機序は両方とも機序としてあっています！
@@ecg_meister 返信ありがとうございます🥺
またなにかと質問させてください！笑
たびたびすみません。先生のご都合の良い時の返信でかまいませんので。大動脈解離によるLMTへの影響とあるのですが、解離すると冠動脈を押しのけるようにして広がる=冠動脈の虚血が引き起こされるという考えでよろしいでしょうか？その際、大動脈解離解離（冠動脈までの影響は至らず）のような場合の12誘導の所見ってなにかありますか？
ご質問ありがとうござます！
大動脈解離（スタンフォードA型）では、解離が冠動脈まで広がると、冠動脈の三層構造（内膜、中膜、外膜）がさけて、偽腔ができます。今まで血液が流れていた空洞（真腔）を圧迫して、冠動脈が閉塞し、その結果心筋梗塞になります！
通常、大動脈解離では右冠動脈の方が裂けやすいですが、今回提示した症例のように左冠動脈主幹部が避けることもあります。その場合は、左冠動脈主幹部閉塞の心筋梗塞と同じ心電図となります！
つまり、左室基部＋前壁＋側壁梗塞の心電図です！
@@ecg_meister さま
チョー分かりやすい解答です。ありがとうございます！
16:15 異常q波＋st上昇で なぜ陳旧性なのですか？
前の動画で超急性期 急性期 陳旧性の鑑別では 異常q＋st上昇は急性期で 陳旧性は異常qのみと説明されてたはずですがどういうことでしょう。
大変勉強になりました。質問ですが、18:45の症例は緊急カテーテルせずに輸血しながら経過観察していたのでしょうか？もしショックバイタルになっていたとするとなかなか勇気のいる決断ですね…
また、重症3枝病変+SVTなどの場合、緊カテはするけどPCIはせず、後日CABGといった方針ですか？
ご質問ありがとうございます。長文失礼いたします。
まず、18:45の症例は当院での症例ではなく、下記URLより引用しております。
litfl.com/wp-content/uploads/2018/08/ECG-LMCA-Occlussion-2-Left-main-coronary-artery-LMCA-1024x508.jpg
この症例が緊急カテーテルをしたかどうかは不明なのですが、同様のケースを当院でどう対応するかを返答いたします。
症例：ショック、貧血、心電図でaVR ST上昇（他にST上昇なし）で当院搬送。
当院では初療時に12誘導心電図に加え動脈血液ガス分析を行います。その迅速検査でヘモグロビン値をチェックし、過剰な貧血（たとえばHb 7未満）、眼瞼結膜貧血や「体が白い感じ」があれば、まず活動性出血を精査するために造影CTを施行します（もちろん下血・吐血があるかはチェック）。そして、活動性出血（造影剤のextravasation）や下血・吐血があれば、カテーテル検査は行わずに輸血、大量補液・出血への特効的加療（吐血なら緊急胃カメラ）を行います。その際の造影CTで左室に着目し、左室の造影剤の染まり具合によって、冠動脈閉塞によるaVR ST上昇なのか、貧血による心内膜下虚血によるaVR ST上昇（ミラーイメージ）なのかを鑑別しちゃいます。前者が疑われれば、輸血しながらカテーテル検査で診断まではすることもあります。その結果、今閉塞した所見や99%狭窄が主要血管にあれば、ステントを使わずにPOBA(バルーン拡張)だけして軽く狭窄を解除することもあります。そして、貧血が改善したら再度カテーテル治療できれいにします。ステントを入れなければ、抗血小板薬2剤は継続しなくても何とかなりますので、貧血でも少量のヘパリンでカテーテル検査やPOBAはできます。造影CTで左室の染まり具合チェックはめちゃくちゃ有効ですよ！
あと、活動性出血があると、万が一人工心肺（PCPS, VA-ECMO）が必要になっても有効な流量を保つことができないので注意が必要です。人工心肺はサラサラ強化と適切な体液量が必要なので出血あるときは無効です。
上記が貧血＋急性冠症候群の当院での対応です。
重症3枝病変＋SVTに関しては、SVTがあるかどうかでCABGかPCIを選択することはあまりないです。SVTが原因で血行動態が不安定になったら、電気的除細動でとめます。その後3枝病変と判明したら、その際の状況でCABGかPCIか薬物療法のみかを検討します。当院では、急性心筋梗塞に対しては原則、PCIによる早期再灌流を行っています。どうしても冠動脈病変がPCIに不向きであれば、CABGを選択しますが、その際でもST上昇型急性心筋梗塞であれば、「主要冠動脈の太くカテーテル治療が可能な部位の完全閉塞または99%狭窄」がほとんどありますので、その原因箇所だけPOBAして狭窄を解除することもあります。その際もCABGに回す場合は、ショックになっていればIABP（大動脈バルーンパンピング）を留置してCCUへ帰室して手術まで集中加療を行っています。
今後もよろしくお願いいたします。
大変分かりやすいご説明ありがとうございます。aVR上昇で貧血のチェックは今まで気にしていなかったので今後の参考にさせていただきます。
先生は声からしてまだ若手でしょうか。それなのに大変優秀な方ですね。今後の動画配信も楽しみにしております。
@@user-jj6hb1bx9g
ありがとうござます！！
今は実働部隊として、一番近いところで働かせてもらっています！
実際の臨床から役立つ知識を配信していきます！
今後ともよろしくお願いします！
いつも拝聴しております。
aVRのST上昇の際、左室基部の貫璧性梗塞によるST上昇としてLMT閉塞ないしLAD近位部閉塞が疑われるというお話でしたが心電図よりこの2つを鑑別することはできますでしょうか？
ありがとうございます！
LMTはかならず回旋枝もまきこみますので、側壁梗塞と後壁梗塞、大きければ下壁梗塞も合併します。なので、いろんなところでST上昇するので、aVR ST上昇以外のST上場はそれぞれが相殺して目立たなくなることがあります。よって、前壁のST上昇がマイルドな場合はLMTがやや考慮されると考えるとよいと思います！
@@ecg_meister なるほどです！ありがとうございます！
梗塞だけじゃなく虚血でもミラーイメージってあるんですね_φ(･_･
初心者で申し訳ないのですが、心電図では拘束部位を反映してSTする。
梗塞→虚血→ST上昇の順番かと思っていたんですが、LV全体の心内膜化虚血でST低下しているように、虚血ではSTが低下するのですか？
虚血、梗塞のST低下・上昇のメカニズムはまだ判然としていませんが、臨床的には虚血はST低下、梗塞はST上昇という認識でよいと思います！
無知ですみません。ミラーイメージとレシプロカルチェンジは何が違うのでしょうか？レシプロカルチェンジ自体初めて聞くので意味がわかってないだけかもしれません。お時間ありましたら教えていただきたいです
ありがとうございます！
ミラーイメージ
レシプロカルチェンジ
鏡面像
すべて同じ意味です！
同じ言葉なんですね、ありがとうございます😊
また質問させていただくかもしれません。薬剤師ですがマイスターさんは僕のオーベンだと思っています笑
息を限界まで止めた状態で12誘導取るとST上がったりしますか？
全虚血になるまで低酸素になると、aVR ST上昇と全体のＳＴ低下が起こることはあるかもしれませんが。。。
窒息による心肺停止後の心電図所見は、上記のようになることが多いと思われます。