医療安全の基礎：安全文化の醸成 ～ヒヤリハット報告はなぜ必要なのか？～

医療の現場ではヒヤリハット情報が積極的に集められています。
なぜ、ヒヤリハット情報を集める必要があるのか、その根拠を説明します。
さらに、「安全文化の醸成」が医療安全に非常に重要であることを、歴史的背景や具体的な取り組み方法について説明します。
補足説明
医療では患者への影響が大きいので、患者への影響を基準にして「ヒヤリハット」は患者への影響のない「患者影響度レベル0」と解釈されています。
ただし、ここでは広く「事故に至らなかった事象」としてとらえています。事故の構造から説明すれば、どこかの防護壁で止まった事象のことです。
患者影響度だけで判断すると、事務系職員の関係した問題や医療従事者の針刺し（労働災害事故）は入らないことになりますが、安全文化の醸成には、組織を構成するあらゆる職種、あらゆる階層の人の参加が必須です。そして、最終的なゴールは、最後のスライドにある「気がかり事象」「気になる事象」、さらに、「改善」にまでつなげ、医療システムのリスクを低減し、効率のよいシステムにしてもらいたいと思っています。
これが組織の安全文化の醸成に必要な「情報に基づく文化」だと考えています。