ヒューマンエラー発生メカニズム ～ ヒューマンエラーは原因ではなく結果である ～

ヒューマンエラーはたくさんの研究者や実務者により定義されています。
それらを要約すると、
① 人間のある行為があり、
② その行為がある許容範囲から外れたもので、
③ 偶然によるものを除く
となります。
このことから、ヒューマンエラーは結果から評価された「許容範囲外の行動」となります。
事故の原因は、「不注意というヒューマンエラー」だと言われることが多いのですが、不注意は「当事者の注意が他のものに奪われ、適切な注意配分がされなかった」という「結果」と考えることができます。その意味では「ヒューマンエラーは原因ではなく結果である」ということができます。
ヒューマンエラーの再発防止には、ヒューマンエラーとして分析するのではなく、評価と行動を分離して、「間違った行動」ととらえるのではなく、単なる行動、現象としての「行動」と考え、その背後にあると考えられる要因の因果関係を科学的に探索することが重要です。
ヒューマンエラーという言葉は便利なために広く使われていますが、逆に便利なために多少の混乱を引き起こします。そこで、レジリエンスの提唱者で有名なHollnagel博士は、「過誤的行為」という用語を提案しています。しかし、私は「過誤」という言葉が、またエラーを彷彿させ、不明確であるので、定義で示したように「許容範囲外行動」あるいは「許容外行為」の方が良いのではないかと考えています。
ただし、私自身も模索段階であり、今後もよりよい表現を求めていこうと思っています。