【ショック】敗血症/敗血症性ショックの診断＆治療

コロナがあろうと無かろうと感染症の患者さんは多いものです。敗血症かもと思ったら、迅速な対応が必要になります。一緒に勉強していきましょう
1:19　敗血症とは？敗血症性ショックとは？
3:00　敗血症の診断【qSOFAとSOFAの話】
7:33　敗血症性ショックの診断
8:55　敗血症性ショックの治療
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《注意》
・定義や治療方針は動画作成時点でのものであり、今後変更になる可能性があります
・用語についてはガイドラインにある表現を使ったりわかりやすくする目的で変えたりしているため、同じものを指すのにあえて違う表現を使用しているものがあります。本来の意味とやや異なる場合もあります。ご了承ください
・敗血症「昔の分け方」はSespis1、「今の分け方」はSepsis3に基づいています
・発熱がある患者さんでqSOFAやSOFAが該当する場合に、熱中症や甲状腺クリーゼなど感染症以外の病態であることもあります
・乳酸の発生機序は様々あり、ショックでなくても乳酸が増えることはあります
・感染性心内膜炎など、血液培養を３セット取る場合もあります
・輸液量は症例によって異なります。脱水など他の病態が重複していることもあります
・初期輸液には生理食塩水を用いることもあります。使用する薬剤の配合等などで便利なことなども多いです。生理食塩水とリンゲルがどちらかがすごくよいということは基本的にありません。膠質液を積極的に使用するメリットはありません
・昇圧薬には血管収縮作用や強心作用のあるものがあり、薬剤にって特性がことなります。敗血症性ショックは分布異常性のため、血管収縮作用を強調する意味で血管収縮薬などと表現している箇所があります。厳密にはイコールではありませんがご了承ください
・ノルアドレナリンの次に使う昇圧剤は基本バソプレシンですが、アドレナリンの使用も考慮されます。どちらが優れているかの明確なエビデンスは動画製作時点でははっきりしていないようです
・MAPの目標は６５より低くすることもあります
・MAPは観血的に測定する時には積分を用いて正確に測っています
・既往や内服などによっては、比較的早い段階でステロイドを投与する場合もあります
・消毒はポピドンヨードでも適切に消毒を行えばコンタミネーションは防げますが、現在はクロルヘキシジンが世界標準となっています
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📚参考資料
日本版敗血症診療ガイドライン2020
他
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医療監修：Dr.エムジー
　日本救急医学会　救急科専門医
　ICLS コースディレクター
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[@user-uc5vh6ef2t]

開眼しなくても従命や発語が有る場合のJCSの取り方について解説していただきたいです。開眼に注目してみると2桁と3桁を分ける事が多いと思いますが、GCSでM6で開眼しない場合にはJCSで20とするという覚醒に注目する分け方も有る様です。

[@Meroselica_pro]

おっしゃる通り、JCSのⅠは開眼が前提のようになっているので、頑なに開眼しないような患者さんは困りますよね
こちらの話をきちんと理解して会話ができるのであれば、それは覚醒していると判断できることがほとんどだと思います。しっかりM6が入るのに全然開眼しないし発語も全く無いというのは、精神疾患関係以外ではみる機会はほぼ無いかと思います
逆に、自発開眼ありと判断されて搬送された患者さんが、重度の意識障害（眼が開きっぱなし）というので慌ててギアが入るということもありえます
JCSはシンプルさを優先した結果こういった限界が生じます。GCS等でも評価できるとスムーズになるかと思います
質問の状況では、「開眼しませんが指示は（なんとか）入ります」みたいな表現をすることも実際あります。また別の問題として、例えば指示して把握すると判断したのが、実際は無意識（反射とまではいきませんが）に手が動いただけで指示が入ったわけではない、という状況もあります
意識の判断も難しいですね