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わかりやすい解説ありがとうございました。
人間は初期段階でのミスの可能性が多く(機械やもので言うと初期不良)、慣れてくると馴化でミスを起こし、最後(後片付け)に気が緩んでミスを起こす。どの段階でもミスの可能性があるので、改めて安全最優先、リスクアセスメントの大切さがわかりました。
黒崎代表 今回も、とても基本的、かつ重要な視点を提示頂き有り難うございました。動画で解説頂いた内容は全くその通りだと思いますが、敢えて私が気が付いた事を3点、追加させて頂きたいと思います。1)私は鉄道車両の専門的知識は持っていませんが、一般的に機械は（突発的な事が起きなければ）、少しずつ変化（劣化）していきます。よって今回のケースでは、その「ブレーキシリンダーのストローク量」も、時間の経過と共に大きくなっていた筈で、その「小さな異変」を検知して、ある基準に近づいた時に「制輪子」を交換する「仕組み」はなかったのでしょうか？2)「馴化」の回避方法は、動画で解説頂いた6点がとても重要だと思います。敢えて付け加えるなら、その点検の「目的」と、もし点検を怠ったら、どの様なリスクが生じるか？も教育する事もいいかと思います。3)日本を代表する大企業である「JR東海」でも、この様な初歩的なミスが起きる訳ですから、これはいつ、どこの企業で起きてもおかしくない事故であり、「他山の石」とせねばならないと改めて感じました。有り難うございました。
＞「その小さな異変」検知して非常に大事なことです。以前農業体験に参加した時、その農家の人は毎日毎日、雨が降っても風が強くても猛暑でも(熱中症対策要)、畑に行って作物の変化を見ていると仰っていました。安全に通じる何か漠然としたものを感じていましたが、gk6lh1xe1fさんのコメントで答えがわかりました。ありがとうございます。
@user-ei3un2pk4ｎ様 コメント有り難うございます。@user-ei3un2pk4ｎ様含めてこの動画に参集していらっしゃる方々には「釈迦に説法」ですが、引用されている農業の「現場」もそうですが、「製造現場」も生きています。いつも「定常」があって、時々「異変」が起きるのではなく、大小含めて「異変」が起きてるのが「定常」なんだと思います。安全を担当する我々は、そのいつも定常的に起きてきる、大小の「異変」を見極める「眼力」が必要なのでしょうね。有り難うございました。
@@よっさん-j7l 様 コメント有り難うございます。そうですか、農業の現場でも同様なんですね。勉強になりました。改めて考えるてみると、製造現場でも農業の現場でも、「小さな異変」がない「定常」があるのではなく、「小さな異変」は定常的に起きていて、その「小さな異変」をどう管理するか、なんでしょうね。考えさせらました。
せめて二人以上のダブルチェックは工業では常識にされられてください😅よろしくお願いいたします。
コンプレッサーで空気圧力を満タンにさせるのが面倒でしなかったのかな？点検で圧力計の低下も、制輪子の密着不足も、気にせずしてなかったってことでしょう保守車両にも、何キロ出してたかブレーキをいつ掛けたか記録できる装置を付けないと、この手の正確な事故原因は解明できないし、減らない気はしますね。
ブレーキが効かなくなったじゃすまないでしょう。普通乗用車ですら大惨事不可避なのに新幹線のレール上でこれですか！！
わかりやすい解説ありがとうございました。
人間は初期段階でのミスの可能性が多く(機械やもので言うと初期不良)、慣れてくると馴化でミスを起こし、最後(後片付け)に気が緩んでミスを起こす。どの段階でもミスの可能性があるので、改めて安全最優先、リスクアセスメントの大切さがわかりました。
黒崎代表 今回も、とても基本的、かつ重要な視点を提示頂き有り難うございました。動画で解説頂いた内容は全くその通りだと思いますが、敢えて私が気が付いた事を3点、追加させて頂きたいと思います。1)私は鉄道車両の専門的知識は持っていませんが、一般的に機械は（突発的な事が起きなければ）、少しずつ変化（劣化）していきます。よって今回のケースでは、その「ブレーキシリンダーのストローク量」も、時間の経過と共に大きくなっていた筈で、その「小さな異変」を検知して、ある基準に近づいた時に「制輪子」を交換する「仕組み」はなかったのでしょうか？2)「馴化」の回避方法は、動画で解説頂いた6点がとても重要だと思います。敢えて付け加えるなら、その点検の「目的」と、もし点検を怠ったら、どの様なリスクが生じるか？も教育する事もいいかと思います。3)日本を代表する大企業である「JR東海」でも、この様な初歩的なミスが起きる訳ですから、これはいつ、どこの企業で起きてもおかしくない事故であり、「他山の石」とせねばならないと改めて感じました。有り難うございました。
＞「その小さな異変」検知して
非常に大事なことです。以前農業体験に参加した時、その農家の人は毎日毎日、雨が降っても風が強くても猛暑でも(熱中症対策要)、畑に行って作物の変化を見ていると仰っていました。安全に通じる何か漠然としたものを感じていましたが、gk6lh1xe1fさんのコメントで答えがわかりました。ありがとうございます。
@user-ei3un2pk4ｎ様 コメント有り難うございます。@user-ei3un2pk4ｎ様含めてこの動画に参集していらっしゃる方々には「釈迦に説法」ですが、引用されている農業の「現場」もそうですが、「製造現場」も生きています。いつも「定常」があって、時々「異変」が起きるのではなく、大小含めて「異変」が起きてるのが「定常」なんだと思います。安全を担当する我々は、そのいつも定常的に起きてきる、大小の「異変」を見極める「眼力」が必要なのでしょうね。有り難うございました。
@@よっさん-j7l 様 コメント有り難うございます。そうですか、農業の現場でも同様なんですね。勉強になりました。改めて考えるてみると、製造現場でも農業の現場でも、「小さな異変」がない「定常」があるのではなく、「小さな異変」は定常的に起きていて、その「小さな異変」をどう管理するか、なんでしょうね。考えさせらました。
せめて二人以上のダブルチェックは工業では常識にされられてください😅よろしくお願いいたします。
コンプレッサーで空気圧力を満タンにさせるのが面倒でしなかったのかな？
点検で圧力計の低下も、制輪子の密着不足も、気にせずしてなかったってことでしょう
保守車両にも、何キロ出してたかブレーキをいつ掛けたか記録できる装置を付けないと、この手の正確な事故原因は解明できないし、減らない気はしますね。
ブレーキが効かなくなったじゃすまないでしょう。普通乗用車ですら大惨事不可避なのに新幹線のレール上でこれですか！！