相手が知りたいこと、かっこよくまとめて伝えたいですよね、コツ有るんです。医師も使う一文サマリ、型を覚えよう！！

[@julydream4708]

サマリとは少しちがうのですが。看護記録を書いても医師はちっとも読んでくれてない　　ってよく言ってることがありますが、それは医師が知りたいと思う内容ではないからかな？と思うようにしています。
医師に読んでもらえるように患者状態を把握し、治療方針を理解して必要な情報を集めて院内のどこかにいる医師にまとまりのある文章で伝えていきたいなと思います。

[@aoyagitomokazu]

コメントありがとうございます。医師にもよりますが、医師記録は裁判の判断材料に直接かかわってくるので論理的にまとめられてかつ、余計なことはあまり書いてないかと思います。一方で看護師は・・・正直、かなりひどいといつも思っており・・・忙しい医師にとってははっきり言えば読む価値はないでしょう。でも、チーム医療ということを考えるのであればそれではダメで、患者さんの来院目的は医療であり、看護ではないので（むろん、医療に看護は必要ですが、第一の目的ではないということです、例えば、飛行機であれば目的地に着くことが目的であり、機内サービスはあったほうがいい気違いないが、目的ではない）医師の記録に寄せていく必要があるでしょう。看護師特定行為研修で臨床推論を学べばずいぶん変わると思います。実際受講生は変わってきています。医師や患者さんにとって必要とされる看護師でありたいものですね。

[@julydream4708]

食いつくようで恐縮ですが。
看護師特定行為研修で臨床推論を学ばれた方々はどのような看護記録を書けるようになったのかすごく知りたいです。
検温に行って身体診察をしてフィジカルアセスメントしSBARで報告し、記録する。教えていただいたことを実践できるようにしているつもりでも実際記録は読む価値がないほどひどい。落ち込みます。看護師記録って何なのでしょうか？医師に読んでもらえるような記録を書くのは難しいというのがよくわかりました。

[@aoyagitomokazu]

検温に行って身体診察をしてフィジカルアセスメントしSBARで報告し、記録する。➡これができれば十分ですけどね。

[@あるていしあてぃまこ]

失礼します。
『いつも読む価値がある記録を書くナースの看護記録』は医師も看護記録を読むと思いますし、実際うちのDr.達は看護師の記録を読んでくれている人が多いです。
朝イチの回診時に口頭で夜間の状況を報告すると『記録に書いてたね』と言ってくれます。
報告もそうですが、患者の状態を見て考えてアセスメントができていていないと、記録も上手く書けないと思います。また語彙力も必要なので、記録については常に勉強し自分の過去の記録を読み直してみて、これで読み手がわかるのか・伝わるのか・必要な情報が詰まった記録になっているかを振り返って向上する事が必要だと思います。看護記録は病院の施設基準のひとつである診療に関する諸記録として規定されており、診療記録のひとつに位置付けられてもいるので、質の高い記録を書くように心がけなくてはならないです。
長文失礼しました。

[@橘レイコ]

申し送りの練習の見本があったら分かりやすいと思います

[@aoyagitomokazu]

コメントありがとうございます。申し送りもフォーマットを作ってそれに合わせて送っていくべきですね。どうしても余計なことを話してしまうので。この辺のことを研究するといいんでしょうね。

[@oesworld]

『先生アレストです。
83歳女性の方です。DNARはとってあります。』
『それで?どうして欲しいの⁇』
家族が来てから呼ぶのか、家族が来る前に呼ぶのか、当直医によって違うので、まず連絡してのにこの返答です。
私、何が悪いですか？
医師が意地悪なだけですか？

[@aoyagitomokazu]

医師が意地悪というか、心に余裕がなくなってしまっているんだと思います。人によってはおごりだし、人によっては多忙かもしれません。「わかりました。連絡ありがとうございます。DNARで今私が行うことが無いのであれば、家族到着の想定時間を教えていただけますか？」といった返答できる人はなかなかいないでしょうね。逆にまれに遭遇しますが、本当にすごいと思います。期待は失望に繋がりますのであまり期待しないほうがいいかもしれません。

[@oesworld]

@@aoyagitomokazu 返信ありがとうございます。そうですね。
Drの気持ちの余裕を考えることもできる(？)看護師の条件かもしれないですね。
ありがとうございました😊

[@aoyagitomokazu]

現代人はみんな余裕がなくなっているのかもしれませんね。

[@mso5655]

内科医師です。その連絡はよくいただきます。医師側の返答も冷たいなとは思いますが、一方、oesworldsさんの電話シーンを見たわけでないので私の想像で申し訳ありませんが、文面だけみると私もその電話ではどうしたらいいのか困惑してしまうと思います。DNARでも、予想外のタイミングの心停止なのか、あるいは、終末期でいつ心停止しても不思議ではない状態でとうとうその時が来たのかで心停止の重さが全く異なります。予想外のタイミングの場合はDNARでも処置をすることは十分ありえます。おそらく、そこがわからないのでどうして欲しいの？となったのだと思います。理想としては、「アレストです、83歳女性の方で、〇〇の終末期で家族説明も十分されている方です。家族が到着してから再度ご連絡する形でよろしいでしょうか？」などと言ってもらえると非常に助かります。もちろん、ご存知の通り医師も色々な性格の人間がいるので、振り回されてしまうところがあって大変だと思います。今後のご活躍を期待しています。

[@aoyagitomokazu]

@@mso5655 さん、コメントありがとうございます。立場によって受け取り方はいろいろだと思いますが、現状に問題があるのであれば建設的に意見を言って前を向ければいいですね。人の死は必ずやってくるものですので裏方ではスマートに対応したいですね。