【心電図】SVT総論. AT. AVNRT. ORT. AVRT. NV-ORT. NF-ORT.
ฝัง
- เผยแพร่เมื่อ 12 ก.พ. 2021
- SVT、すなわちnarrow QRS regular tachycardiaの鑑別は心内電位で詳細に行われています。EPSで心房、ヒス束、心室の電位を直接みながら、しかもわざとPAC、PVCを出すことで鑑別していきます。そこで生まれた特徴の一部は生理的（日常）でもみられることがあり、その所見があれば12誘導心電図からもSVTの鑑別を行える場合があります。今回は、SVTについて総論としてわれわれ非不整脈専門医でも知っていた方が役立つ内容を動画にしました。難しい内容です。心電図検定なら1級に該当します。
![[ LIVE ] Rank เล่นแต่แครี่ ยาวๆถึง 100ดาว “วันนี้มีกิจกรรมลุ้นรับสกินมาบอกต่อ โก๋แก่ช็อกโกบอล x ROV”](http://i.ytimg.com/vi/5NNgkhWj57Y/mqdefault.jpg)
本日チャンネルを見つけて、PSVTとVTの鑑別など拝見させていただきました。医療機器メーカーに勤めているのですが、ここまでわかりやすく説明くださる医師に出会ったことがなかったのでとても新鮮で、大変勉強になりました。他の動画も拝見させていただきます。
ありがとうござます！！！
心電図検定の勉強がしたくて、このチャンネルに辿り着きました。まだまだ、SVTの鑑別は苦手ですが、すごく参考になりました。
今までリセット現象がよくわかってなかったのですが、お話を聞いてなんとなくわかりました。アブレーションの介助にも入っていて、今度ORT疑いの人のアブレーションがあるのでリセット現象に注目して先生の話に耳を傾けて聞こうと思います。
ありがとうござます！！
リセット現象をマスターできれば、SVTに関しては一級合格間違いなしです！
凄すぎます！リセット現象がよく分からなくて、迷子になっている心電図ファンは、ぜひご覧下さいね！
ありがとうございます！
難しいけどわかりやすい🎉
ありがとうございます！
SVT:発作性上室頻拍
AT:心房頻拍
AVNRT:房室結節回帰性頻拍
AVRT:房室リエントリー性頻拍
いつも先生の動画を参考にさせて頂いています。最後のリセット現象について質問です。avnrtの場合は、pvcが回路に入らずバッティングするから融合収縮のようになるということですか？それともavnrtの場合は、pvcの後の連結期がリセットされず短くなるという解釈で良いのでしょうか？
アブレーション治療に携わっている物です。
NV-ORT NF-ORTのメカニズムが分からなかったので、とても勉強になりました。
一つ教えて下さい。
リセット（V scan）時に、HISのタイミング（不応期）でのVペーシングを行った後、更に-10msずつV scanを続ける事（より心房側にVペーシングのタイミングを近づけてる事）がある様です。
AVNRT.AVRT. NV-ORT.NF-ORTの鑑別方法との事ですが、今一つよく分かりません。
御教授お願い致します。
質問よろしくお願いします。
EP時PVSをした場合、中隔ケント時は同じようにPVS＋になりますでしょうか？
ラテラルケントよりも分かりづらいでしょうか？
先生動画、ありがとうございます。ところで最後のAVNRT+ケントの場合、PVCを出す側にケントがあればAA間でのresetありになるのですが、もし右室から刺激をだしても左室にケント束があった場合は分かるのでしょうか？その場合どうやって検査するのかな？と思いました。
ご質問ありがとうございます。
以下、同期の優秀な不整脈医へ確認しました！おっしゃる通り、ケントが左側の場合は、右室心尖部ペーシングからの刺激が左ケントを通るまでの間に、AVNRTの逆Pが伝わることもあって、その場合はAA間隔はリセットされないこともあります。
また、Orthodromic AVRTの場合でもケントが左側の時は、右室ペーシングでは右室は頻拍の回路外なのでリセットされないこともあり、つまりはリセット陰性だからといって、AVRTを完全に否定はできないようです。その際は、ほかのペーシングの陽性所見（PPI-TCLとか）を評価して、総合的に診断するようです。
※基本的には右室ペーシングですが、CSペーシングを活用することもあるようです。
以前に、ケント束がある方の心室でタイミングよくpvcが出ないとresetされるかどうかの確認ができないねって話していたことを思い出し、質問させていただきました。分かりやすい解説ありがとうございました！
コメント失礼します。
AVRTのP波は確実に陰性になりますか？
今からマイスターチャンネルさんの動画全部抑えておけば、2級合格できますか？？
心拍110の右脚ブロックでQRS直後の逆行性Pがあって、解説には房室接合部調律とアデノシン投与で右脚ブロックを伴う洞調律に復帰したと書いてありました。この場合AVRTかAVNRTどちらが考えられますか？波形がなくてすみません💦
ATPでの停止パターンを一つに鑑別ポイントにしましょう！
下記動画をご参照ください！
th-cam.com/video/r_tnTEH2hHk/w-d-xo.html
わかりやすい動画ありがとうございます。
他の文献を見るとATは，ウェンゲバッハのようになることもあると書いてあり，RR間隔は不整でした。今回の動画でATはRR整と言われていましたが，どのような違いがあるのでしょうか。
教えてください。
心房頻拍に対して、心室の興奮（QRS）は房室結節の伝導能によって伝わり方が異なります！
すごく房室結節の伝導能が高いと、1:1伝導するし、房室結節の伝導能が低いと（つまり房室ブロックがあると）、2:1になったり（モビッツII型）、徐々にPRが伸びて落ちるウェンケバッハ型にように不整になったりします！
重ねて質問すみません🙇♂️
異所性心房調律と1:1ATの違いは、HRが速いかどうかくらいということで間違いないのでしょうか？
異所性心房調律で心房レートがはやければ、それは心房頻拍です！
1:1伝導していれば1:1 ATです！
AVRTは陰性p波の後に陽性p波が出ないのはどうしてですか？
副伝導路を通った後逆行性Pが出てそのあとは通常と同じ刺激の流れなので陽性Pが出そうだなと思ったので
◎自分メモ
AT 心房頻拍、AVNRT 房室結節回帰性頻拍、AVRT 房室回帰性頻拍
基本的な質問だったらすみません😢long RP’とshortRP’をどう区別したらいいかわかりません😢何か定義とかがあったりするんでしょうか？
ATではPの数≧QRSの数とありますが、PとQRSの数が同じというパターンもあるということでしょうか？
そしてもしそうだとすれば洞性頻脈との違いが難しいと思うんですが、P波が洞性(Ⅰ, Ⅱで陽性など)かどうかで判別するということでよいのでしょうか？
ありえます！
Pの形で鑑別です！
平素よりお世話になっております。
P波の脱落とかが無い場合、SVTの(特にAVRTとAVNRT)鑑別はやはりP波の位置がQRSに近いか遠いかということでしか鑑別できないですか？
できれば実際の心電図使った演習が見たいです。
あと心電図検定的に
パーフェクトマニュアルに載ってるSANRTは鑑別できなきゃまずいですかね？💦
P波の位置だけでなくＰ波の形も有効と言われています！
Ｐ波の形の判別は難しく、私自身まだまだ不十分ですが、プロたちはその形からある程度の予測をたてています！
また、良い情報を得ましたら情報共有させていただきます！
SNRTは12誘導からこれだといいつけるのは、現時点での私では無理です！でもマイスターはとれてます！
@@ecg_meister
そうなんですね！
正式な過去問などがないので、どのレベルまで自分ができていたら良いのかを判断することが難しかったですが、先生でも難しい事柄は今の段階では潔く捨てます！笑
ATと2:1AVBの鑑別はPQ間隔の広さという認識で大丈夫ですか？
いつも先生の動画を拝見させていただき、勉強させてもらっております。
低レベルな質問で申し訳ないのですが、上室性頻拍（おそらく通常型ＡＶＮＲＴ）と、心房細動が合併して出現することはありますか？150頻拍の心房粗動と上室性頻拍の鑑別が苦手でして。
ありがとうございます！
まず、心房細動とuncommon type AFLは時に鑑別が難しく「心房粗細動」といっちゃうことはあります！
2:1 AFLとAVRT、AVNRTの鑑別は難しいです！
これは、「150bpmのSVTをみたらワンチャン2:1 AFLを頭に入れておく！」
と考え、心電図検定的には明らかにノコギリが見えたらAFLを！
でも、実臨床では、ATP使って鑑別します！
お忙しいところありがとうございました。150bpmのAVNRTと思しき波形と、Af波形が認められる症例がありました。この合併が珍しいなら、AVNRTじゃなくAFLなのかと思った次第でして。
@@user-ts7xn5hg3g
ありがとうございます！
AVNRTとAFが同じ一枚でおきている心電図はまだみたことがないです！
ＡＦで心室応答150bpmほどはやいと、一見ＲＲ間隔が整のようにみえることもあります！
あくまで推測ですがAF/AFL/ATあたりかもしれません！
@@ecg_meister やはり珍しいですよね。AVNRTは除外されるべきなのかもしれませんね。非循環器病院なので、処置はせず様子見してたら10分後おさまって、また10分後に再びタキってきて、既述の波形でした。またしばらくしたら収まりましたが。ご丁寧にありがとうございます。
先生、いつもお世話になっております。
質問なのですが、
➀房室結節リエントリー頻拍には「通常型」と「非通常型」があると心電図の教科書に載っています（実力心電図）
通常型は、いわゆるQRSの時相と重なるタイプでP波が視認できないと説明されています。
これが私の中の一般的なAVNRTで分かりやすいのですが、
非通常型は、興奮旋回方向が逆になるため、QRSの時相と重ならず、P波が視認できるとされています。
この、非通常型であればP波が視認できるということが理解できません、これがそもそも逆行性Pなのか
順行Pなのかもわかってないです
➁WPW症候群における順方向性房室回帰頻拍、いわゆるケント束を逆行するタイプの一般的なAVRTは、逆行性P波
が視認できるのは、先生の説明でも理解できました。しかし、逆方向性房室回帰頻拍（これも実力心電図より）
になるとＰ波が視認できるか教科書で説明されておらず（恐らくできない？）その違い、理屈がよく分かりません。
③先生の説明で、ＡＴはＰ波がＱＲＳ波よりも多いと説明されていますが、それはとても理解できました。
しかし、ＡＴもＰとＱＲＳが１：１になっていることも想定し、「➀の非通常型AVNRT」と「➁の順方向性AVRT」
と「③Ｐ波が１：１のＡＴ」であった場合の鑑別方法が分かりません。かなり混乱しています。
長文ですいません、もし回答可能でしたらよろしくお願い致します。
ありがとうございます！
①通常型AVNRTはslow-fast AVNRTのことを指し、非通常型は一般的にはfast-slow AVNRTをさすと思います！
Slow-fast AVNRTでは逆行性P波はfast pathwayを通るためQRSの直後にでる！
Fast-slow AVNRTでは逆行性P波はslow pathwayを通るためQRSの後にゆっくりでて、むしろ次のQRSの方が近くみえる（long RP）！
言葉では難しいですので、今度動画にします！
②Antidromic AVRTでは、QRSの形はケント束付近の心室からながれるVT、すわなち「ケント束起源のVT」と考えるとわかりやすいです！この時のP波は房室結節を逆行性に伝導して心房に伝わりP波がでます！この逆行性P波は、wide QRSに隠れますので通常みえず、まるでVTにみえるのがAntidromic AVRTの心電図です！これは12誘導心電図一枚で鑑別するのは難しいと思います！
③1:1 ATとAVNRT、順行性AVRT（Orthodromic AVRT）の鑑別は難しいです！これは心電図一級レベルの中でもかなりハイレベルなところです！
@@ecg_meister
なるほど、、理解が深まりました。ありがとうございます。動画にして頂けるとは大変恐縮です、助かります！やはり、その3種の鑑別は難しいんですね、、上室性頻拍は頻拍系でも難しいですが、しっかりと高みを目指したいと思います。
いつもありがとうございます。
SVTの勉強中です。動画がとても分かりやすかったです。
逆Pがよく分からないAVNRTと、促進性房室接合部調律は、12誘導心電図にて、鑑別できますでしょか？
ありがとうございます！
心電図一枚からその鑑別は困難と考えます！やはり洞調律時の波形との比較、患者背景が必要です！
いつも拝聴しております。
ご質問ですが、2:1ATの場合、2:1AVB+STとは鑑別できますでしょうか？ご教示いただけると幸いです。
ありがとうござます！！
STはsinus tachycardiaのことでしょうか？すみません！
@@ecg_meister
すみません、そうです！
@@aepa7656 ありがとうございます！
洞性頻脈の限界（最大心拍数）は、一般的には「220-年齢」と考えます！よって、かりに20歳とすると、1:1伝導の洞性頻脈では心拍数が200bpm程度まではあり得ると考えます。2:1伝導になった場合は100bpmですので、SVTのRR間隔のレートが150bpm程度あれば、まずATと考えてよいかと思います！あと、洞性頻脈で1:1伝導できないときは、2束ブロック（右脚ブロック＋左脚前枝 or 左脚後枝）などの伝導障害がある場合で、頻脈に追従できない場合も考慮されますので、QRSの形に着目します！
ちなみにP波の形と位置だけであれば、どちらもshort RPで、右房起源のATと洞結節からのP波（洞性P波）を区別するのは難しいかと考えます！
モニターやホルター心電図があって、心拍数トレンドがみれる場合であれば、頻脈がじわじわ経時的におこれば洞性頻脈、突然心拍数があがって、突然下がるようであればAT！これが一番有効かもしれません！
@@ecg_meister なるほど…！
P波形だけだと鑑別つかないこともあるんですね 先生はいろいろな視点から鑑別を考えられていて凄いです🙌 ありがとうございます♪
21:27
リセット現象がされてないと言うのは洞調律に戻ってないと言うことですか？
リセット現象されていないということは、PVCが回路内に入れていないということです！
有難うございます！
AVRTの所でクーメル現象という言葉が出てきました。クーメル現象って、ケント束が右側にある時だと、AVnodeから左脚を通ってケント束に行く時は右脚ブロック型のwideQRSになって、AVnodeから右脚を通ってケント束に行く時はnarrowQRSになるそんな感じでしょうか？
普段は、右側にケント束がある時、右脚を通ることが多くて、まれに左脚を通るということでしょうか？
ありがとうございます！
Coumel現象は、ケント束がたとえば右側にある場合、
・アベラントで右脚ブロックになったときに、回路が左脚を通った後作業心筋を通ってから右室を興奮して、それから逆行性に右側のケント束に流れるので、回路が大きくなり、その結果RR間隔が広くなります！
・アベラントで左脚ブロックになったときは、回路自体は影響をうけないので、QRSは左脚ブロックになりますが、RR間隔はnarrow QRSの時とかわりなしです！
⇒
頻拍がnarrow QRSからwide QRSになったとき、そのRR間隔が長くなっていれば、ケント束はその脚ブロック側にある、
一方で、RR間隔が変わりなければ、ケント束はその脚ブロックの反対側になる！
・・・ですが、言葉だとなかなか難しいので、今度動画にします！
ありがとうございます😭
難しいですね。
動画楽しみにしています。
俺は多分SV T