オープンダイアローグについて、感想を述べます【精神科医が一般の方向けに病気や治療を解説するCh】
ฝัง
- เผยแพร่เมื่อ 27 ก.ค. 2024
- 00:00 今日のテーマ
01:22 オープンダイアローグとは
10:48 実際、オープンダイアローグをできるのか
今日は「オープンダイアローグ」について解説してみようと思います。
僕のクリニックではオープンダイアローグは取り入れていませんし、研修を受けたわけではありません。斉藤環先生の「やってみたくなるオープンダイアローグ」という本を読みましたので感想というか、解説をしてみようと思います。
診察室でも「オープンダイアローグはどうですか？」と聞かれることがあります。その度にウチはやっていませんが変わりに座談会をやっていますなどと答えていたのですが、良い機会なので一度動画で説明してみます。実際、オープンダイアローグに関してどのような考えを持っているかも動画の後半でお話しできたらと思います。
＜オープンダイアローグとは＞
オープンダイアローグとは、簡単に言うと７つの特徴から成るみんなで話し合う「対話」です。
僕の診察室は結構広めに作っているのですが、それは患者さんだけでなく家族や周りの人が入ってもギュウギュウにならずリラックスして喋れるようにするためです。それでも診察時間は再診だと5分～10分です。
オープンダイアローグの場合は、皆が集まって、その上でカウンセリングのようにある程度の時間を取って話すことを繰り返します。
・24時間、即時対応
これはさすがに無理があるとは思いますが、理想目標にしています。患者さんの訴えがあったときには時間を割いてすぐ会話ができる体制を作りましょうということのようです。
これは通常のカウンセリングとは主義主張がかなり違います。普通のカウンセリングは構造化されていて、毎週何曜日の何時から○分やりましょうと決められています。キャンセルの場合は１週間前には言ってもらい、それ以降はキャンセル料をもらうということもします。
・チーム制
普通のカウンセリングは患者さんと治療者が１対１でやるのですが、オープンダイアローグは本人、家族、友人、ドクター、看護師、カウンセラー、精神保健福祉士など皆を集めて話します。治療者単独ではなくチーム制にするのがオープンダイアローグです。
・対話をしつづけるだけ
・計画を立てない
治療目標を立てるのではなく、ゆっくり気兼ねなくしゃべってもらうものです。計画を立てないというのは結構面白いです。
今流行りの認知行動療法（CBT）の場合は計画を立てます。全１２回の中でこの問題をトレーニングしよう、あなたはこのような特徴があるからそれを補うようなスキルを身につけよう、という具合です。
オープンダイアローグはそのようなことをしません。とにかく会話をし続けるだけで良い。計画を立てることで窮屈になってしまい自由に喋れなくなってしまうし、自分から治っていく力を阻害してしまうという主張があります。
・リフレクティング（最後の10分？）
患者さんが見ている前で、治療者同士がその回のセッションの感想を言い合う時間を作ります。患者さんがいないところで治療者同士のミーティングはしませんという意味のようです。
これも結構違って、普通のカウンセリングでは治療者の自己開示は本来許されない感じがあります。治療者は患者さんの鏡であるべきだから患者さんに余計な情報を教えてはいけないというルールがあるためです。また、自己開示をしてしまうと逆転移の問題が起こりやすくなります。自分を強く見せたい、良く見せたいとか、患者さんを利用して自分のカウンセリングをしてしまうことがあるのです。
オープンダイアローグの場合は、逆にオープンにすることで逆転移を防ごうという話です。これも面白いです。
・主観的事実の重視（議論、説明、客観的事実）
これも面白いです。診察の逆です。普通の精神科の診察では「あなたはこういう病気で、薬を飲むとこのようなメリットがあります、だから一緒に頑張っていきましょう」「あなたはこういう特徴があるから、そこを治していくと良いのではないですか」などと言ったりします。オープンダイアローグではそういうことを言わない、マネジメントしない、ということです。それよりも患者さんの主観的な体験や事実をきちんと受け入れて傾聴して共感していく方が大事だとしています。
・１回30～90分
時間も30～90分という感じできっちり決めず、患者さんの訴えに合わせて短くしても良い、自然に任せようと言っています。
普通のカウセリングは真逆で、45分と決めたら45分きっちりやります。45分という時間に対して対価をもらっているのです。キャンセルになってキャンセル料をもらったとしても、その空いた時間はどうするかというと、そこに別の患者さんは入れません。多少の事務仕事くらいはあるかもしれませんが、基本的にはその45分はその患者さんのために作った時間なので、それ以外のことはしませんということです。ここはかなり違います。
以上、７つの特徴をあげました。普通のカウンセリングとの違いがよくわかりますね。
何が言いたいかというと、真逆のことを言っているのにもかかわらず、それで良い、治療効果があると言っているのです。
カウンセリングや精神療法の世界は正解がなく、患者さんに応じて臨機応変に動く必要があるということがわかると思います。動画を見ることでよくわかると思いますが、この業界に正解はありませんし、真逆のことが正解だとわかることもあります。結局は良いバランスを取っていくのが大事だったりします。
実際の臨床の話をすると、やはりなかなか「治療の場」のようなセッティングがないと本心を語れないですし、きっかけが必要だったりします。家族には話せないことが、診察室という「治療の場」に来ることで話が進むことも結構あります。ですからオープンダイアローグが治療上有効だというのはよくわかります。
＜実際、オープンダイアローグをできるのか＞
実際、当院でオープンダイアローグをできるのかという話をしようと思います。
このチャンネルは精神医学を解説するチャンネルではありますが、開業医目線で精神医学を解説しているチャンネルでもあります。
例えば…
・コストはどれくらいかかるのか
心理士３名、人件費は売上の30～50％くらいで設定します。50％だと赤字です。心理士の時給を3000円に設定すると2～3万円です。そこに医師を足そうとすると、バイトの先生は時給1万円＋αくらいなので１～３万円です。そうすると、１回のセッションあたり３～６万円くらいもらわないとうまく成立しないのではないかと思います。
・保険なし
もし保険を適用するのであれば、通院精神療法の30分以上というのが該当するかと思います。その場合は保険点数が73点＋400点なので病院の収益は4730円、患者さんは３割負担なのでそのうちの1500円くらいの負担になります。ということで、もしこれでやった場合はクリニックは25,000円以上の赤字が出ます。
他に保険診療の枠組みでできるものはないか考えてみました。
精神科看護師が複数で訪問看護をする場合、580点＋402点で1万円くらいの売上になります。行けなくはない、経営努力をすればなんとかなるかなという感じです。でも難しいですよね。コロナで訪問自体も難しいですし、そもそもZoomじゃダメなの？という話もあります。値段設定は難しいです。
・統合失調症、ひきこもり家族
実際、どのような人に適しているかは、本の中では統合失調症やひきこもりの人に良いのではないかと書かれています。家族も協力的であることを考えた方が良いと思います。対話をしていくには息が合わないといけないので、それほど単純な話ではありません。
例えば、発達障害の人や依存症の人だとやれるのかどうか、やれるかもしれないけれどケースを選ぶななどと考えます。また発達障害の人はみんなで喋るのは情報が多すぎて苦手だったりするので、集団精神療法が適しているのかという話もあります。
どちらかというと、発達障害の絡んでいない統合失調症や不安障害やひきこもりの人が対象なのかなと僕は感じました。もちろん発達障害の人にも良いと思いますが。
・ケースの数
1日５ケース x 週５回 x 月１回のペースでやるとしたら、100ケースくらい集めないと回りません。月２回の人もいるとしたら50～100ケースになります。それだけの協力的な家族を集めるのは僕だったら難しいなと思います。早稲田以外の場所ならば可能なのかもしれませんが。
・短期間の研修？ ファシリテーションの技能？ SV？
治療者の教育は短期間の研修だけで良いのではということですが、そうといえばそうだし、そうでもないよなという気もします。みなさんビデオ会議などの会議をするとわかると思いますが、会を運営するというのは結構難しいです。
やはりファシリテーションの技能はすごく大事で、オープンダイアローグの知識や技能の研修は短期間でも良いかもしれませんが、そもそも皆で会議をしていく能力、空気を読む能力というのは難しいと思います。ましてや多少の機能不全家族の要素があるところに入っていくわけなので、結構地力が必要ですし、それを高める教育が必要です。スーパービジョン（SV）のことも考えると教育コストは結構かかるなと思います。
・集団精神療法、座談会、当事者会（0～3000円）
なるほど、確かにコストは高いかもしれないが治療法としては素晴らしいから是非やってみたい。1回5万円を月に２回で3ヶ月、30万円くらいだったらなんとか払えるという家族もいるかもしれませんが、そもそも他の治療法でもっと格安でできるものはないのかと思いますよね。普通の集団精神療法、座談会、当事者会ではダメなのかという気はします。
会話ができるということが大事な場合、プロがやっている座談会もありますし（リヴァトレの中川さんが開いた座談会はお一人3000円でした）、当事者会は0円だったりします。
プロがいることが大事ならばある程度お金が掛かるのか、それともプロはいらないのかなどと悩むところです。
トータルで考えると、ビジネスとしてやっていくのは難しいなと僕は思います。
オープンダイアローグがどうして流行らないかというと、コスト面の問題でうまくいかないのだと思います。あとはまだ知られていないので啓蒙活動をした上でやるとなると広告費がかかるので大変だなと思います。お金のことばかり言ってますね。益田は何なんだという感じですが、大事ですから。
オープンダイアローグが流行っていくことで、コストが見直されて普及しやすい環境ができるかもしれないので、応援したいなと思います。
コストなどは無視して改めてオープンダイアローグの原則に戻ります。何気なくやっている治療構造や僕らが正しいと教わった治療構造を疑ってみると、真逆のことをやっても良い効果が得られる、それが実証されているのは面白いと思います。つくづくコストなどで我々の認識は歪められているなと思います。かといって現実的にはコストはかかるわけなので考えないといけないのですが。まあ、面白いですね。
----------
一人で悩むより、カウンセリングや座談会を利用してみませんか？
• 利用しないと損！ 一人で悩むより、カウンセリ...
----------
当院でカウンセリングを受けてみたいと思われた方はこちらをご参考ください
wasedamental.com/counseling/
これまでの動画や精神科に関することはマインドマップでまとめています
www.mindmeister.com/ja/183423...
お問い合わせ
toiawase@wasedamental.com
【参考】
厚労省みんなのメンタルヘルス www.mhlw.go.jp/kokoro/
カプラン 臨床精神医学テキスト第３版
#オープンダイアローグ #カウンセリング #対話
最近の私の流行りは、益田先生の動画を見ることです。勉強になりますね。経済的バランス大事ですね。院長先生頑張れ！です。
自分が病んだ時に一番欲しかった対応がオープンダイアローグでした。3分診療の薬処方、「まだ働くのは無理」とだけで生活保護へ繋いでくれない等どんどん症状は悪くなっていきました。
カウンセラーも一方通行で人間と会話して受け止められている感ゼロでした。
社会の複数人に自分に関心を持ってもらいたい。私も逆にもちたい。生の声や態度で…
素晴らしいです。お医者様とはいえ1人の経営者、人間であるなと学びました。
コスト、本当に大切だと思います。かなり勉強になりました。有難うございます。
コスト面からオープンダイアログを考えることは、大変意義あることだと思います。
しかし、一医療機関や一患者の負担ではなく、社会的コストで考えるといかがでしょう？
長期間の入院治療に対する社会的負担の一部がオープンダイアログで軽減できるなら社会全体で、その取組を支える仕組みを導入する価値はあると思います。
メイン担当のCPひとりと、サポートアドバイザー2名というイメージです
実際は看護師さんや医師などチームでやると思うので（訪問看護+チームミーティング）、ほぼボランティアみたいな感じなのかな、と思います。
オープンダイアローグ初めて聞きました😲
いつも詳し解説ありがとうございます😊
動画中で紹介されてた書籍と
森川すいめい先生の「感じるオープンダイアローグ (講談社現代新書)」を読んですっかりオープンダイアローグに魅了されてしまったのですが、一般的な精神医療の現場からのご意見が聞けてとても興味深かったです。コストの話はとても大事だと思います。ここがクリアにならなければ一般的に普及しないし持続的にやっていけませんものね。
数十年前から某大学病院のとんでもなく優秀な医師達は既に実践されてたことです。おかげさまで今があります。お金儲けではありませんせんでした。患者の人格を大切にしてくださいました。
益田先生がやってるこの動画活動自体、治療者と視聴者とのフラットな関係（視聴者もコメント、評価でリアクションできる）、リフレクションがある（ライブでやりとりできる）、色んな人が登場して意見を述べる（益田先生以外の精神科医の方、リヴァトレの方、小松さんなど）、ユーチューブという24時間アクセス可能なプラットフォームを使っているという意味で、オープンダイアローグ的だと思います。
初めて投稿させてもらいます
地方の精神科クリニックの看護師です
院長や師長を中心にオープンダイアローグを実際に行っています
資金面は、今年度院長が県に掛け合って補助金をもらいましたが、赤字にならないのが精一杯な見通しです
往診。訪問看護と並行しているので、師長も通常の訪問とギヤを変えるのが大変だと言っておりました
実働もまだ月１くらいで当然兼務です
私も研修受けましたが、実際の現場に行ってみたいなあと思いました
オープンダイアログの勉強会に参加したとき、一緒に行った自助グループの仲間で回復施設のスタッフでもある人が、自助グループと似てるという感想でした。
オープンダイアログでは参加者は自分の立場（医者であるとか看護師であるとか）をいったん脇に置いて、フラットな立場で患者の話に付き合うのですが、自助グループでも専門家はいず、当事者仲間として、言いっぱなし聞きっぱなしでお互いの話を聞くことで、経験や知恵や希望を分かち合ったり、仲間を鏡として使い、自分なりの答えを見つけるのだと思います。正解を押し付けたり着地点に誘導したりせず、時間はかかりますが、薬などのような対症療法ではなく、根本治療なのだと思います。
やっぱ詳しいよなー！
当たり前かっ
こんだけ分かりやすいから臨床でも分かりやすいはず^ ^
興味持っちゃうなーー🌟
制度的にやるのであれば障害者福祉の枠組みでやる方が向いてる気がします。
ODにおいて薬物治療は推奨されていないとはいえ急性期対応の場合はやはり医師が居たほうが安心ですね。
急性期に閉鎖病棟に隔離され説明が不十分なまま投薬され混乱した気持ちが更に混乱して予後が芳しくない例が沢山あります。
良い仕組みが出来ればいいですね。
オープンダイアローグを保険診療でやる場合のコストシミュレーション！
興味深いです（笑）
確かに、今の日本の環境では難しいのかな、とか、
そもそものバックグラウンドが北欧とは違いすぎて、ファシリテーターの養成の難しさ、患者はじめ関係者の治療への反応性がどうなのか、
未知数だよなーと諦めが先に立ちますが、
シンプルに、聴く ことの力は確かにあると思っています。
専門性を脱ぎ捨てて人として向き合うという基本的な姿勢の在り方の話であって、こうすれば効く、という手法の話とは少し違うのかなと思います。
かと思えば意外にしっかりとした構造があったりもします。
治療効果が前評判通りであれば、長い目で見ると経済的なのではないかと思うのですが
他の医療福祉制度の例に漏れず、目先のコストに縛られるのがこの国の仕組みなのですね。
エッセンスだけでも掴めないかと思い、研修には参加していますが、掴み処がなく難しいです。
最近まで数年間その監修の方の診療を受けていましたが、患者との相性にもよるとは思いますが「よく本だせるな」って笑っちゃうくらい対話とはかけ離れた診療スタイルでした。笑
また発達障害にはオープンダイアローグが適していないというのは当事者の自分もそう感じます。
経営学としてとても勉強になります。
先生も経営者なんだなーとおもいました。いろいろとお忙しいですね☺️
家族療法もそうですが、コストの問題が最大のネックで、さらに知的障害や認知症も対象とし難いと思います。
素晴らしい動画をたくさん作っていらっしゃると思うのですが、広告があまりに頻繁に入り、集中も途切れるし、話の続きがわからなくなり、途中で止めることも多い。なんとも残念です。
TH-camプレミアム入ると広告表示されなくなります。
人によるかと思いますが、自分の課題に気づく事が必要だとして.対人操作が起きる場合がありますよね‥実際に行っていない方法でも、その個人に合った方法があって、皆、やはり、違うんですよね。
しかし、実情では、難しい場合等などありますかねかお
何だか、文が変で、読みにくくてすみません😓
オープンダイアローグは看護師が中心になってやるべきだと思いますね。精神病院では当たり前ですが既に当事者がたくさん集まっていて時間もたっぷりありますし対話が生まれています。これを医療者は活かすべきです。外来だったら医師の診療終わったら看護師が引き継いで家族巻き込んでオープンダイアローグ始めるとか。でかい病院だったら出来ます。看護師の給料は変わりませんが当事者にとっては負担になりません。時間持て余してないで精神科看護師は対話に打って出るべきです。参加メンバーに医療者は最低2人欲しいですが、医師が参加できなくても問題ないと思います。専門家としての見栄とか立場とか余計なレンズを捨て去って生身の人間として対話に臨むわけですから医師がついてこれないケースもあると思います(勿論益田先生のことじゃないです)。あの革新的な光景は医師にこそ見てもらいたいですが治療の中心者は当事者と家族なのでまあ別にいなくても良いんじゃないかと。心理士にも出来ればいてほしいですがいなくても問題ないと思います。あとは先生のおっしゃる通り訪問看護やデイケアでも出来ると思います。看護師のやる気次第です。この前普段会話があまり成立しない統合失調症の当事者さん達3人と看護師の私1人でプチオープンダイアローグやりましたが、共感・受容・奇抜なアイデアが生まれてきて、自然な対話としてきちんと成り立ってましたね。確かに参加者全員が聴くのが苦手な発達障害の方だったら厳しいかもしれませんが、会話と対話では頭の使い方が違いますし複数人が同時に話すことはせず1人が話したら必ず誰かがそれに応答して、と丁寧に進めるのでこの原則を守れればカオスなことにはならないと思います。
ケース会議に患者さんがいるようなものだから、コストのことは考えなかった。でも、ケース会議だとその時間は収入がゼロになるから、月に一度などケース会議のようにオープンダイアログをしても良いように思ったけれど。的はずれな考えかも。
毎日3時5時6時に目が覚めます。
寝坊しないから良いけど。
私は先生(自分の、もしくは益田先生なら)しか嫌です。他の人混じっても聞くのも話すのも嫌です。
主治医からオープンダイヤログをすすめられましたが、そもそも必死になって調べまくってるのはこの私だけで他の家族はドラマ見てくつろいでます。どの病院でも受けられるのでしょうか？？病院選びに難航してます。
斎藤環氏の書籍を拝読しましたが、ご本人が既に現在の保険診療では診療報酬が得られないと述べていますが。
PSWです。オープンダイアローグは大切なアプローチですね。診察の後、動画作成にも力を入れている姿は立派ですね。ただ、働きすぎではないかと少し心配です。応援しています。
こんなの机上の空論ですよね()
これ洋楽の歌に見た。
『クリニックは25000円以上の赤字が出ます』、なるほど。。。オープン〜は知りませんでしたが、いつも担当して貰っている病院の方々には感謝しなければと思いました。。。
全く筋違いでしたら申し訳ありません。 守秘義務が守られるから診察を受けるのであって、資格を持たれたスペシャリストの方ばかりでも複数名に囲まれる？という治療法が存在する意味がわかりません。
自由診療にあたるのでしょうか？
歯科治療にしても全て保健治療の範囲で受けてきましたし、カウンセリングとか受けた事がないので内容全くピンときません。
先生の動画みて（視聴させて頂く分はお金がかかりませんし・・）勉強、改善が出来たら良いなぁ と拝見させてもらっている次第です。
出世とは無縁の世界で行きてきて、逃げになるかもしれませんが、
行き詰まった時には、過去は過ぎ去つたと書くし、出来るだけ嫌な事を忘れようとしてきましたし、
子どもにもパパと呼ばさせた事は一度もありません。
ハハ（母）に〇がつかないとパパにならないじゃないですか。
家内を尊敬している意味も含めてパパとは呼ばさせた事がないのですが
、僕がかなりズレているのでしょうか？？
因みに、倹約はしてもらうと思うけど貧乏まではさせないから と約束？して何とか結婚して23年目です。(;^_^A(;^_^A
オープンダイアローグのターゲットは難しい精神病ですよね。やはり、精神病は社会心理的な疾患なのでしょうか。