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このヒューマンファクターの観点、こういった重大事故につながる局面だけでなく、日常のビジネスでも非常に参考になります。ありがとうございます。
佐久間さんの言葉「安全を考えなければ経済発展はあり得ない」この考えはとても大切ですね。
毎度感じていることですが、素晴らしいゲストのお話をありがとうございました。今回の事故がなぜ起こったのかということがクリアになった気がします。また、ぜひ佐久間さんのお話をうかがいたいと思いました。JAL機に死者がでなかったことは称賛されるべきこととは思いますが、奇跡的なことを騒ぎ立てるより、事故が起こったその原因究明を政府もメディアもきちんとやってほしいです。そしてちゃんと原因究明を求める声をあげないといけないとも感じました。
とても意味深い配信でした、ありがとうございました。続編期待します。
当たり前のことが無視されている状況がよく分かりました。
なぜ事故は起きたか?飛行機利用者として犯人探しばかりに目がいっていました。ヒューマンファクターという視点からのお話はとてもわかりやすく納得ができました。佐久間さんが最後にお話された「別のヒューマンファクターがある」について是非聞かせていただきたいです。
危険すぎるという理由でタッチアンドゴーの訓練をシュミレーターでさえやっていないという日本の航空業界の安全神話的な闇を垣間見た印象です。政治が絡んでの安全面を軽視した過密離発着も恐ろしいです。
「潜在意識はデジタル情報を処理できない」
私は米国のフライトスクールで習ったけど、日本の管制って基本の指示文型が標準教科書から結構くずれているのでわかりにくいと思っていたので、佐久間氏の修正された海保機への指示を見て、そうだよな~、わかりやすいと納得しました。Hold short of と言え!と思います。No1とかはただの順序であることは、初期の基本で習うので、大した経験のない私ですら理解できるので、プロパイロットが間違えるはずがないです。
40分あたりの、管制とのやりとりの表現について、実際に公開されたやりとりの文章を見て、「これのどこが悪いのか」は答えず、その代わりに代替の言い方は提示できているところが興味深い。No.1云々の言葉は問題の核心ではないらしい。
大変客観的で明快な分析に敬服しましたただ一点気になるのは、48:55 付近で佐久間氏は「2分間の空白の前にエラーが起こっているから原因分析にはならない」と述べていますが、この時JAL516便の機長が海保機の存在に気がついて、実はJAL機内ではパニックが起こってたということは考えられないのだろうか?この間は無線通信がないので、最終結論はもちろんボイスレコーダーなどの分析が必要だろうけど、航空局はそれらを隠してしまう恐れもあり、そして海保の機長に全責任を押し付け、JALや航空局の責任を隠してしまうことがないだろうか?後で佐久間氏は、「JAL機から海保の機影が見えないわけがない」とおっしゃってるので
航空事故の殆どが何かしらのヒューマンエラーが原因なのに、ボーイング、エアバスなど今後も航空業ではAIを導入しないというのは意外でした。
這一陣子國土交通省航空局首都圈空港課真的要把皮繃緊一點,不過這一些都是羽田空港(HND)航班太頻繁太密集,導致容錯率非常低造成的現象,成田空港(NRT)要多分攤一些國際航班與國內航班。
重要なところなのに。
失礼します。35.45 付近でアドヴァンテージを負っている。とありますがハンディキャップの間違いではありませんか?それ以外は人間の本質に迫った素晴らしい分析だと思いました。これからも楽しみにしてます❤。
とても興味深く納得することもあったが、何度か「全く違います」など断言し切ってらっしゃる様を見て、こういう権威ある人が自分の意見を押し通そうとする時に意見の違う人と話し合いになるのだろうか?忖度で周囲が自分の意見を引いてしまうのだろうか、それこそがエラーを温存することにならないのだろうか?と、調査委員会などの権威集団の内実を想像してしまった。
同感です。佐久間氏の提言には聞くべきところが多いにあるとは思いますが、「心理的安全性」がありませんよね。
大昔、会社で AVOを強く言われました。Avoid Voice Only ですね。管制を目視と口頭だけで実施しているのが、大本の原因です。国交省はこの点について抜本的改善を実行すべきです。
17:45:11JA722A Tower,JA7112A Charlie ×タワー、JA722A C誘導路上です、〇C滑走路上です、でしょ!
操縦桿廃止は、ヒューマンファクターの観点に立つと、(現状では)かなり危険ではなかろうか。
ダメだ、こりゃ。経験ないのがバレてる。やっぱパイロットか管制官、その経験者でないとあかん。
聞き間違いとか思い込みは誰しも日常経験するが、ヒューマンファクターでもWishfull hearingということがある。 つまり相手からのどっちとも取れる言葉を自分の都合の良い方に受け取ってしまうことである。No.1と言われた時に、海保機側は救援物資を輸送するという海保機の公的ミッションを管制側が慮って優先的に離陸させてくれるのだと思い込んだのでは無いだろうか。先行機に先立ってC5経由のIntersection Takeoffを管制側が企図したのはDelta機などの大型長距離便は離陸時の後方乱気流が大きいので後から離陸する小型機には長い時間間隔が必要になるのが理由だろう。
18:28 LAHSOのための訓練不足だったのか。
holding point の解釈として、滑走路内、滑走手前の2通りがありえる?ちょっと信じられないのだが。常識的には滑走路手前で、滑走路内に入るときは別の用語が使われるはず。hold shortを使うのがより親切ではあるけれど。
音が途切れますね
麻沙ちゃん、かわいい🩷
お話にならない、しったか
このヒューマンファクターの観点、こういった重大事故につながる局面だけでなく、日常のビジネスでも非常に参考になります。ありがとうございます。
佐久間さんの言葉「安全を考えなければ経済発展はあり得ない」
この考えはとても大切ですね。
毎度感じていることですが、素晴らしいゲストのお話をありがとうございました。今回の事故がなぜ起こったのかということがクリアになった気がします。また、ぜひ佐久間さんのお話をうかがいたいと思いました。JAL機に死者がでなかったことは称賛されるべきこととは思いますが、奇跡的なことを騒ぎ立てるより、事故が起こったその原因究明を政府もメディアもきちんとやってほしいです。そしてちゃんと原因究明を求める声をあげないといけないとも感じました。
とても意味深い配信でした、ありがとうございました。続編期待します。
当たり前のことが無視されている状況がよく分かりました。
なぜ事故は起きたか?飛行機利用者として犯人探しばかりに目がいっていました。
ヒューマンファクターという視点からのお話はとてもわかりやすく納得ができました。
佐久間さんが最後にお話された「別のヒューマンファクターがある」について是非聞かせていただきたいです。
危険すぎるという理由でタッチアンドゴーの訓練をシュミレーターでさえやっていないという日本の航空業界の安全神話的な闇を垣間見た印象です。政治が絡んでの安全面を軽視した過密離発着も恐ろしいです。
「潜在意識はデジタル情報を処理できない」
私は米国のフライトスクールで習ったけど、日本の管制って基本の指示文型が標準教科書から結構くずれているのでわかりにくいと思っていたので、佐久間氏の修正された海保機への指示を見て、そうだよな~、わかりやすいと納得しました。Hold short of と言え!と思います。No1とかはただの順序であることは、初期の基本で習うので、大した経験のない私ですら理解できるので、プロパイロットが間違えるはずがないです。
40分あたりの、管制とのやりとりの表現について、実際に公開されたやりとりの文章を見て、「これのどこが悪いのか」は答えず、その代わりに代替の言い方は提示できているところが興味深い。No.1云々の言葉は問題の核心ではないらしい。
大変客観的で明快な分析に敬服しました
ただ一点気になるのは、
48:55 付近で佐久間氏は「2分間の空白の前にエラーが起こっているから原因分析にはならない」と述べていますが、この時JAL516便の機長が海保機の存在に気がついて、実はJAL機内ではパニックが起こってたということは考えられないのだろうか?
この間は無線通信がないので、最終結論はもちろんボイスレコーダーなどの分析が必要だろうけど、航空局はそれらを隠してしまう恐れもあり、そして海保の機長に全責任を押し付け、JALや航空局の責任を隠してしまうことがないだろうか?
後で佐久間氏は、「JAL機から海保の機影が見えないわけがない」とおっしゃってるので
航空事故の殆どが何かしらのヒューマンエラーが原因なのに、ボーイング、エアバスなど今後も航空業ではAIを導入しないというのは意外でした。
這一陣子國土交通省航空局首都圈空港課真的要把皮繃緊一點,不過這一些都是羽田空港(HND)航班太頻繁太密集,導致容錯率非常低造成的現象,成田空港(NRT)要多分攤一些國際航班與國內航班。
重要なところなのに。
失礼します。35.45 付近でアドヴァンテージを負っている。とありますがハンディキャップの間違いではありませんか?それ以外は人間の本質に迫った素晴らしい分析だと思いました。これからも楽しみにしてます❤。
とても興味深く納得することもあったが、何度か「全く違います」など断言し切ってらっしゃる様を見て、こういう権威ある人が自分の意見を押し通そうとする時に意見の違う人と話し合いになるのだろうか?忖度で周囲が自分の意見を引いてしまうのだろうか、それこそがエラーを温存することにならないのだろうか?と、調査委員会などの権威集団の内実を想像してしまった。
同感です。佐久間氏の提言には聞くべきところが多いにあるとは思いますが、「心理的安全性」がありませんよね。
大昔、会社で AVOを強く言われました。Avoid Voice Only ですね。管制を目視と口頭だけで実施しているのが、大本の原因です。国交省はこの点について抜本的改善を実行すべきです。
17:45:11JA722A Tower,JA7112A Charlie ×タワー、JA722A C誘導路上です、〇C滑走路上です、でしょ!
操縦桿廃止は、ヒューマンファクターの観点に立つと、(現状では)かなり危険ではなかろうか。
ダメだ、こりゃ。経験ないのがバレてる。やっぱパイロットか管制官、その経験者でないとあかん。
聞き間違いとか思い込みは誰しも日常経験するが、ヒューマンファクターでもWishfull hearingということがある。 つまり相手からのどっちとも取れる言葉を自分の都合の良い方に受け取ってしまうことである。No.1と言われた時に、海保機側は救援物資を輸送するという海保機の公的ミッションを管制側が慮って優先的に離陸させてくれるのだと思い込んだのでは無いだろうか。先行機に先立ってC5経由のIntersection Takeoffを管制側が企図したのはDelta機などの大型長距離便は離陸時の後方乱気流が大きいので後から離陸する小型機には長い時間間隔が必要になるのが理由だろう。
18:28 LAHSOのための訓練不足だったのか。
holding point の解釈として、滑走路内、滑走手前の2通りがありえる?ちょっと信じられないのだが。常識的には滑走路手前で、滑走路内に入るときは別の用語が使われるはず。hold shortを使うのがより親切ではあるけれど。
音が途切れますね
麻沙ちゃん、かわいい🩷
お話にならない、しったか