【事故防止】ミスが繰り返される理由〜なぜなぜ分析はなぜうまくいかないのか?〜

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  • เผยแพร่เมื่อ 30 พ.ย. 2024

ความคิดเห็น • 23

  • @イケル-d7j
    @イケル-d7j 2 ปีที่แล้ว +54

    ミスする側なので、
    一言伝えたい事があります。
    改善策を考えるのは、
    ミスしない人(上司)で、
    ミスした人に意見を求めず、
    やり方を見直して決定しないで
    ほしいです。
    自分のミスも、
    他人の報告漏れや指示間違え等
    いろいろな要因が重なって、
    結果自分の時にトラブルに発展
    する事が多かったです。
    誰が起こしたかではなく、
    どうして起きたのか、
    ミスが発生するまでに、
    何が問題だったのかを見直して
    ほしいです。
    ミスが多い職場は、
    コミュニケーションが不足して
    いると思います。
    話しやすい雰囲気を日頃から
    作ってほしいと思います。

  • @狐水
    @狐水 2 ปีที่แล้ว +44

    あっしが以前勤めてた古臭い病院は、インシデントが起こったら、昼にみんなでカンファレンスをするんですが、1年目や2年目がインシデント起こすと、とにかく謝罪して、みんなにすみませんでしたって謝罪してました。それで最終的な解決策は「次から気を付けます」とかばっかりでもう何の解決策にもなってなくて、ただの公開処刑と化してました。
    そして20年とかのベテランのおばんが、点滴の投薬量のミスとかしても、半笑いでてへぺろって感じで、ごめんね、みたいな感じでカンファレンスが終わってました。
    本当に殺意がわきました。1年目や2年目がやったら鬼のクビとったかのように、カンファレンスで晒上げて、自分たちがミスしたら笑ってごまかす。
    完全に腐ってました。

  • @栄子山本-s6b
    @栄子山本-s6b 2 ปีที่แล้ว +7

    看護助手になって、7月にひとり立ちしたときに、朝食配膳で ミスをして、また、8月に 朝食配膳のときに、取り置きのチェックミスをしてしまい、検査の人に、朝食配膳してしまったこと。
    インシデント報告になりました。それ以降、失敗しないように チェックしています

  • @パセリ-o6t
    @パセリ-o6t ปีที่แล้ว +17

    なぜなぜしたら人手不足が答えになりました

  • @筋テスターマン
    @筋テスターマン 5 หลายเดือนก่อน +3

    犯人特定でなくどうしたら上手くいく仕組みか?を考える必要ありますよね

  • @etom421
    @etom421 2 ปีที่แล้ว +5

    患者さんの薬の数や朝食後など各分包紙の数の印字が間違ってると施設からよく指摘されます(印字の更新ミス)。
    頭だけで考えて監査する人が結構いるんですが、あれってスゴいなと思ってしまいます。私は書き込みをしないと絶対間違えそうで怖いです。

  • @yctvxq1171
    @yctvxq1171 11 หลายเดือนก่อน +5

    看護助手間もなく半年になります。同じ病棟に4人の先輩がいます。その中の2人がとても厳しく冷たい方です。横を通るだけで緊張するほどビビりながら仕事しています。誰かがミスすると犯人探しをします。私も何度か尋問、詰問されました。泣くつもりはなかったのに涙が流れてしまいました。
    Nバクさんの動画は最近知りました。今の自分にはとてもありがたい内容です。数年前のものも拝見しています。
    Nバクさんの動画のお陰で心が軽くなります。本当にありがとうございます。

    • @ichiro4241
      @ichiro4241 6 หลายเดือนก่อน

      何故その2人がとても厳しく冷たいか分かりますか?その2人の上司やオーナーも厳しく冷たい人だからです。何故上司やオーナーが厳しく冷たいか分かりますか?儲け主義、効率主義で雇われている下の人の事など気にしていないからです。看護助手の代わりなんていくらでもいると思っていて嫌なら辞めろと思っているのです。病院は企業努力をしなくても健康保険で収益が保障されているのでこういう事例が多いです。

  • @marico-c9q
    @marico-c9q 5 หลายเดือนก่อน +2

    人手不足、ほんとミスする
    わかってるのに他にやること多くて
    振り返りやる時間もない
    だからミスしたくないから発注したくない
    って伝えてもダメ!って言われる

  • @Dana-wx1cq
    @Dana-wx1cq 6 หลายเดือนก่อน +2

    看護師は犯人探しが大好きだよね。問題解決という名の吊し上げ。
    手術終わってハサミ一つ手術室におき忘れて滅菌業者に渡しちゃった事があるんだけど
    先輩からは片付けが遅い、早く引き渡せと言われ焦らされる。
    医師はドレープ切ったハサミを器械だしに声かけずに誰かに手渡してる。
    手渡された看護師は器械だしに情報を提供せず、適当なところに置く。
    色々な要因が重なって起こったミスなのに、それで器械カウント出来ていない器械だしが悪いみたいな流れになった。結果としてちゃんと管理しろ見たいなあ曖昧な対策。そりゃいつまでも同じような事が起こるんだよね。
    なんで焦らせたのか?
    なんで医師は器械出しに声をかけてないのか
    なんで受け取った看護師はKYTが出来なかったのか
    それら全て吹っ飛ばしてお前が悪い。そりゃ何人も辞めていくわ。

  • @いづのり
    @いづのり 2 ปีที่แล้ว +15

    職場が忙しすぎて、どうしても新人がミスをしがち。人員不足で新人をサポートする事も難しいのが原因だと思います。なので新人が入ってもすぐ辞める悪循環…。上司に何度も相談しても理解してもらえず、古株ナースはもう疲れ果ててます(>

  • @rom5736
    @rom5736 ปีที่แล้ว +2

    成功しているのに勝手にミスに上司に決められて怒られた事ならたくさんありますね。 これは上司が完全に悪いです。

  • @だれのチャンネル
    @だれのチャンネル 4 หลายเดือนก่อน +2

    中濃ソースが無くなったと思って買いに行って帰ったら、全く形の違う中濃ソースが家にあることを指摘されてました
    「中濃ソースといえばこの色、この形以外あり得ない」という無意識の思い込みが起こしたミスでした

    • @nbaku
      @nbaku  4 หลายเดือนก่อน

      わかりみが深いです。笑
      私もよくあります!

  • @nekocat3999
    @nekocat3999 ปีที่แล้ว +2

    なぜなぜ分析、知りませんでした。

  • @jマイク
    @jマイク 8 หลายเดือนก่อน +1

    ここで上げてる大半のなぜなぜは、ほとんど間違ってます。これも含めて…。

  • @タングステン酸アンモニウム
    @タングステン酸アンモニウム 5 หลายเดือนก่อน

    なぜなぜ分析は物理的、数学的な原理原則がある事柄(例えば機械の動作や化学反応)に適用するものと教わりました。
    不条理な選択を取ったりする人の言動に適用できるのでしょうか?

  • @dorayan999
    @dorayan999 2 หลายเดือนก่อน

    思考停止してるからとってなぜなぜ分析すら出来ない

  • @kazue345
    @kazue345 2 ปีที่แล้ว +8

    Nバクサン、いつもふむふむと思いながら見せて頂いてます。私も10年以上勤務してますが毎日ミスしてます😓ダメだと落ち込み頑張る(ง •̀_•́)งとリセットしながらやりますが結局人に聞いて呆れられたり、この前言いましたよねと言われたり😵歳のせいにしがちですがそうではなく原因の根本を見直さないといけないですね!この動画を参考に自分のミスと向き合い改善していきたいです!

    • @ことやん-d8v
      @ことやん-d8v 11 หลายเดือนก่อน

      ミスって毎日するもんなんですか??

  • @NORICO-g6t
    @NORICO-g6t 2 หลายเดือนก่อน

    個人のせいにしない…
    仕訳伝票の勘定科目、金額、会計日、人名、摘要欄の文言など、どれかに誤入力がある、年上の年配の女性がいます。
    1週間で10枚も伝票起票していないのに…。
    ミスがない日もあり、頻度はその日により異なりますが同じ誤入力を繰り返します。
    チェックする側の私が試されているのか?それともADHD気質の方なのか?
    指摘しても謝らなくなり、周りの方々はこんなに入力ミスの多い人だと気づいていません。勤務歴15年以上、ベテランで完璧な女性だと思われています。
    私の心労が増え、異動願いを出し職場を変えてもらいました。
    個人に問題があると思います

  • @鈴木春龍
    @鈴木春龍 ปีที่แล้ว +1

    いい動画ですが、広告が多くて残念でした😢

  • @user-daimon555
    @user-daimon555 3 หลายเดือนก่อน

    ?本質はどこなんだ